脑淀粉样血管病（CAA）
David Goldemund 医学博士
更新于2026年04月23日
- 脑淀粉样血管病（CAA）是一组散发性或家族性疾病的统称，其特征是淀粉样β肽（Aβ）沉积在脑部及软脑膜小至中等血管壁中，且不伴有系统性淀粉样变性；这种沉积可导致血管弱化、破裂和脑出血
- 散发性形式——主要影响老年人群
- 脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-RI） 是散发性CAA的一种相对罕见但具有侵袭性的变异形式，具有特征性影像学表现
- 罕见家族性形式（冰岛型、北极型或荷兰型）——发病年龄较轻
- CAA约占所有自发性脑内出血（ICH）的20-30%，在55-60岁以上患者中占脑叶出血的50-60%（Singh, 2025）
- CAA也可能表现为短暂性神经功能症状或脑病
遗传性CAA
- 遗传性CAA较为罕见，由APP、CST3或ITM2B基因突变引起，以常染色体显性（AD）方式遗传（一个突变基因拷贝即可致病）
- APP基因变异——荷兰型、意大利型、北极型、艾奥瓦型、佛兰德斯型和皮埃蒙特型
- APP基因变异最为常见
- CST3基因变异——冰岛型
- ITM2B基因变异——英国型和丹麦型
- 遗传性CAA患者在中年（40-50岁）开始出现进行性认知功能下降（痴呆）、卒中及其他神经系统并发症
- 疾病进程因基因亚型而异，但许多患者病情迅速恶化，尤其是荷兰型和冰岛型等侵袭性形式
APP（淀粉样前体蛋白）基因
- 一种跨膜蛋白，其确切功能仍在探索中；被认为参与神经元发育、突触可塑性和修复
- 突变可导致淀粉样β的产生或结构异常，从而引发家族性阿尔茨海默病或CAA（如荷兰型、意大利型、北极型、艾奥瓦型、佛兰德斯型和皮埃蒙特型）
- 突变常导致淀粉样β肽结构和清除异常，在脑血管中累积
CST3基因
- CST3基因编码半胱氨酸蛋白酶抑制剂蛋白（cystatin C），可调节组织蛋白酶；半胱氨酸蛋白酶抑制剂C对防止组织蛋白酶过度降解体内细胞蛋白质至关重要
- CST3基因突变与遗传性半胱氨酸蛋白酶抑制剂C淀粉样血管病（HCCAA）相关，这是一种在冰岛高发的家族性CAA
- 基因检测有助于识别HCCAA高风险人群
- CST3基因和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C已被研究与阿尔茨海默病、肾病和心血管风险等相关联
ITM2B基因
- ITM2B基因编码整合膜蛋白2B（即BRI2）
- BRI2被认为参与蛋白质加工和转运
- 突变与家族性CAA相关，特别是英国型和丹麦型，均以常染色体显性方式遗传
- 突变导致BRI2异常切割，生成淀粉样肽，在脑血管和系统性血管中累积
病理
- 小至中等脑动脉淀粉样沉积，无系统性淀粉样变性
- 1型CAA——皮质毛细血管、软脑膜和皮质动脉及小动脉存在淀粉样沉积
- 2型CAA——软脑膜和皮质动脉存在沉积，但毛细血管无沉积
- CAA常与阿尔茨海默病（AD）病理共存，特别是神经炎性斑块和神经原纤维缠结，因两者具有重叠的Aβ调控机制异常
- 散发性CAA中Aβ沉积增加的原因尚不清楚（可能由肽产生增加与清除异常共同导致）
- 家族性形式以Aβ产生增加为主要病因
- APOE（载脂蛋白E）ε4与更高Aβ聚集相关，而APOE ε2与更严重的血管病变并发症（包括微出血和脑叶出血）相关
临床表现
- 短暂局灶性神经功能缺损发作（TFNE），亦称**"淀粉样发作"**
- 复发性脑叶脑内出血（ICH）
- 凸面非创伤性蛛网膜下腔出血由软脑膜血管脆弱引起
- 脑积血
- 小动脉病变伴白质脑病和脑病
- 疾病晚期发展为血管性痴呆
淀粉样发作
- 短暂局灶性神经功能缺损发作（TFNE），亦称"淀粉样发作"
- 正性症状——"先兆样"视觉现象（单眼视力模糊、闪光、锯齿状幻视）、肢体抽搐、感觉障碍
- 负性症状——短暂局灶性症状——轻瘫、失语或视野缺损
- 通常发生多次刻板发作，每次持续10-30分钟
- TFNE发生于约10-30%的可能CAA患者（Charidimou, 2012）
- 常由凸面/凸面蛛网膜下腔出血引起
- FLAIR、DWI/ADC和GRE/SWI是诊断的最佳序列
- 凸面蛛网膜下腔出血常伴有微出血或实质血肿，但也可能与DWI上的新发病灶共存——病因具有异质性
- 发作可能被误诊为短暂性脑缺血发作（TIA）（抗血栓药物进一步增加ICH风险）或卒中（溶栓期间ICH风险高）
- TFNE预示短期内发生症状性脑叶ICH的风险高（Charidimou, 2012）
诊断评估
- 确诊需死后组织病理学检查；活体诊断中，可能或疑似CAA依赖波士顿标准2.0版
- 然而，对于表现为≥2次脑叶出血且MRI显示伴随微血管病变的老年人，CAA诊断高度可能
- 典型影像学表现包括：
- 脑叶出血（常为多发）
- **指状突起（FLP）**或蛛网膜下腔延伸更可能见于CAA（Renard, 2012）
- 表面性含铁血黄素沉积症
- 蛛网膜下腔出血
- 白质脑病（因微血管病变）
- 若存在广泛、不对称血管源性水肿，需考虑CAA相关炎症
- 微出血（GRE/SWI上最佳显示）
波士顿诊断标准2.0版
波士顿标准2.0于2022年提出（Charidimou, 2022）
- 可能CAA
-
50岁患者，表现为ICH、TFNE或认知功能障碍
- MRI标准：
- GRE/SWI上一个严格脑叶出血病变（ICH、脑叶微出血、皮质表面含铁血黄素沉积、凸面蛛网膜下腔出血）或至少一个白质特征（严重血管周围间隙或白质病变）
- GRE上无深部出血病变及其他出血原因（动静脉畸形、血管炎、创伤、缺血性出血转化等）
- 小脑出血不符合CAA相关病理，不归类为脑叶或深部病变
- 很可能CAA
- MRI标准：
- ≥2个严格脑叶出血病变（脑内出血、脑叶微出血、皮质表面含铁血黄素沉积灶或凸面蛛网膜下腔出血的任意组合；多个独立的皮质表面含铁血黄素沉积灶或凸面蛛网膜下腔出血分别计数）
- 或1个脑叶出血病变+白质特征：
- 半卵圆中心血管周围间隙扩大（>20个可见于单侧半球）
- 白质高信号呈多点模式（双侧皮质下FLAIR点>10个）
- 且无深部出血病变及其他出血原因
- 支持病理的很可能CAA
- 临床数据+血管壁淀粉样沉积活检证实（来自清除的血肿或活检）
- 确诊CAA
- 全脑尸检显示严重CAA血管病变+自发性脑叶ICH、TFNE、凸面蛛网膜下腔出血证据+无其他诊断性病变
爱丁堡标准（Rodrigues, 2018）
爱丁堡标准包括CT特征结合载脂蛋白E（APOE）基因型
- 高概率CAA——脑叶脑内出血+CT显示蛛网膜下腔出血，且符合以下任一条件：
- CT上脑内出血呈现指状突起，或
- 携带至少一个APOE ε4等位基因
- 中概率CAA——脑叶脑内出血符合以下任一条件：
- CT显示蛛网膜下腔出血，或
- 携带至少一个APOE ε4等位基因
- 低概率CAA——脑叶脑内出血既无蛛网膜下腔出血，也不携带APOE ε4等位基因
治疗
- CAA目前无病因治疗
- 监测并治疗动脉高血压
- 按标准方案治疗急性血肿→脑内出血管理
- 抗血小板和抗凝治疗增加出血风险⇒需评估每位患者的个体风险-获益比（Biffi, 2010）
疑似CAA患者的抗凝治疗
- 抗凝治疗（AK）通常考虑用于同时患有心房颤动的患者；临床难题源于缺血性卒中风险（无抗凝）与脑内出血风险（有抗凝）之间的权衡
- 开始抗凝治疗前，评估以下项目：
- CHA2DS2Vasc评分
- 出血风险评估量表（特别是ABC量表，含生物标志物）
- 脑部MRI
- 附加预防措施：
- 长期严格血压管理
- 禁止饮酒
- 定期监测药物相互作用
- 优先选择直接口服抗凝药（DOACs）
- 例如，阿哌沙班与阿司匹林相比，似乎不会增加微出血数量（O'Donnell, 2016）
- 避免冠状动脉支架置入后双联抗血小板治疗（DAPT）+抗凝的组合
- 谨慎评估有脑叶ICH病史+多发皮质微出血或表面性含铁血黄素沉积症患者的抗凝风险/获益
- 进行MRI随访（开始DOAC治疗后3-6个月首次，之后约每12个月一次）
- ⇒若MRI显示微出血负荷加重或新发出血，应停用治疗
- 考虑左心耳（LAA）封堵术作为高出血风险房颤患者的抗凝替代方案
疑似CAA患者的溶栓治疗
- 对于微出血<10个的患者，在权衡预期获益与ICH风险后，静脉溶栓（IVT）是合理治疗选择
- 对于微出血>10个的患者，IVT与更高ICH风险相关；治疗预期获益必须超过风险（AHA/ASA 2019 IIb/B-NR）
- 对于严重神经功能缺损患者，考虑IVT时应评估发病前健康状况及其他风险因素
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