脑内出血的其他病因MIN — Other causes of intracerebral hemorrhage

脑内出血的其他病因

目录

• 头部创伤后脑内出血（创伤性脑损伤-TBI）
• 与凝血功能障碍和造血系统疾病相关的脑内出血
• 脑肿瘤内出血
• 脑内及脊髓出血的其他病因
• 鉴别诊断

头部创伤后脑内出血（创伤性脑损伤-TBI）

头部创伤是颅内出血的常见原因。根据损伤机制和严重程度，创伤可导致多种类型出血，包括脑内血肿（脑实质内出血）、后颅窝血肿（幕下，累及小脑或脑干）、蛛网膜下腔出血（脑周间隙出血）、急慢性硬膜下血肿（硬脑膜下出血）以及急性硬膜外血肿（硬脑膜与颅骨间出血）。创伤性脑内血肿（挫伤融合形成的较大出血）常发生于易受对冲伤影响的特定部位，如颞叶（尤其是尖端）和额叶下部。

对于急性神经系统功能缺损但病因不明的患者，必须将创伤性脑内出血纳入鉴别诊断，尤其当症状出现在跌倒或其他潜在创伤后（即使看似轻微）。偏瘫（单侧肢体无力）、嗜睡（反应性下降）或定向力障碍等症状可能类似急性脑卒中。及时进行脑部影像学检查至关重要，通常首选非增强CT扫描。MRI可提供更详细的伴随损伤信息。虽然简单创伤性血肿通常无需常规血管造影，但当怀疑存在血管损伤（如创伤性动脉瘤或夹层）导致出血时，应考虑进行该检查。快速诊断极为重要，因为对于显著占位效应或颅内压升高的病例，手术干预（血肿清除）可挽救生命。

严重头部创伤可导致颅内动脉、静脉或桥静脉破裂，形成各种类型血肿（脑内、硬膜下、硬膜外、蛛网膜下腔）

与凝血功能障碍和造血系统疾病相关的脑内出血

对于存在基础血液疾病或凝血功能障碍（凝血异常）的患者，脑内出血可能是严重并发症。白血病、再生障碍性贫血（骨髓衰竭）和血小板减少性紫癜（如ITP或TTP等严重血小板减少症）等疾病会损害机体凝血止血能力。与这些全身性血液疾病相关的血肿可自发发生于脑内任何部位，有时表现为多发性脑内出血。此类患者的潜在诊断线索是常伴有体表可见出血，如皮肤瘀点/紫癜以及黏膜出血（如牙龈出血、鼻衄）。

接受抗凝治疗（如华法林、肝素或直接口服抗凝剂）的患者也可能在脑内任何部位发生脑内出血。与典型高血压性出血相比，这些出血有时进展更缓慢或在最初24-48小时内再出血。及时识别和处理至关重要。对于凝血功能障碍（如抗凝治疗或肝病所致）并发脑内出血的患者，通常需紧急逆转凝血障碍，可能涉及维生素K、凝血酶原复合物浓缩物（PCCs）或新鲜冰冻血浆（FFP）等制剂，具体取决于病因。若服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物的患者发生显著脑内出血，在特定情况下（尤其是需要急诊神经外科手术时）可考虑输注血小板，尽管其对改善预后的益处存在争议，且不常规推荐用于自发性脑内出血。

在血液系统疾病或凝血功能障碍中，因凝血能力受损，脑内及蛛网膜下腔可自发发生多部位颅内出血

脑肿瘤内出血

原发性或转移性脑肿瘤内的直接出血（瘤内出血）有时是诊断脑内肿瘤的首发临床表现。某些类型脑肿瘤较其他类型更易出血。常见转移性脑肿瘤中，绒毛膜癌、恶性黑色素瘤、肾细胞癌和某些肺癌（支气管源性癌）具有相对较高的出血风险。在原发性脑肿瘤中，多形性胶质母细胞瘤（成人最常见的恶性原发性脑肿瘤）以及较少见的髓母细胞瘤（儿童常见恶性脑肿瘤，通常位于小脑）偶以或可发展为瘤内出血。

脑肿瘤（示例：垂体大腺瘤，右侧箭头）有时与颅内出血相关（左侧箭头显示慢性出血的含铁血黄素沉积证据）

脑内及脊髓出血的其他病因

偶尔，患者经标准检查后仍无法明确脑内出血的潜在病因。这些隐源性出血有时继发于初始影像学难以检测的小型基础血管病变，如小型隐匿性血管畸形（如海绵状血管瘤、伴出血的发育性静脉异常）、小型动静脉畸形（AVMs）或微动脉瘤。另一个重要原因，特别是老年人叶部出血，是脑淀粉样血管病（CAA），该病中淀粉样蛋白沉积削弱了小至中等大小皮层及软脑膜动脉的管壁，使其易于破裂。

原发性脑室内出血（仅起源于脑室内的出血）在成人中罕见，常提示存在脑室内肿瘤、动静脉畸形或邻近脑室的动脉瘤破裂。更常见的是继发性脑室内出血，即邻近脑实质出血（如基底节或丘脑的高血压性出血）破裂并扩展至脑室系统。这种向脑室的扩展有时可不引起脑实质病变典型的局灶性神经症状。

某些类型脑炎可具有出血特征。出血性白质脑炎是一种严重的、常为暴发性的炎症性疾病，病理特征为白质中大量微小点状出血（瘀点），主要累及白质。脑脊液（CSF）分析通常不显示肉眼可见血液（明显黄变或红细胞计数高），有助于区别于较大出血。这种瘀点状出血模式有时与严重全身感染（如革兰氏阴性菌败血症）或某些病毒感染相关。

脑部磁共振成像（MRI）可揭示潜在血管畸形，如动静脉畸形或海绵状血管瘤（白色箭头），这些是出血的潜在原因，甚至可在破裂前检出

在通常累及颞叶的单纯疱疹病毒（HSV）脑炎中，出血性坏死是常见特征，脑脊液分析可能显示红细胞（红细胞）存在，同时伴有白细胞和蛋白升高。

继发性脑干出血（常称为杜雷出血）可因严重颅内压升高导致小脑幕下疝，引起供应脑干的小穿支动脉拉伸撕裂而发生。此类出血通常发生于已因原发脑损伤（如大型幕上出血或肿瘤）昏迷的患者，且不表现原发性脑干卒中的典型局灶性神经体征。

系统性血管炎（动脉炎），特别是结节性多动脉炎（PAN）和系统性红斑狼疮（SLE）等疾病，罕见累及脑血管并导致中枢神经系统出血，有时与基础高血压相关（该高血压也可能与系统性疾病相关，如狼疮性肾炎）。

脊髓内出血（脊髓血肿）或周围间隙出血（硬膜外或硬膜下血肿）远比颅内出血少见。脊髓出血通常由脊髓动静脉畸形（AVMs）、海绵状血管瘤或转移性肿瘤引起。脊髓硬膜外出血（硬脊膜外间隙出血），常与抗凝治疗、创伤或腰椎穿刺等操作相关，可导致脊髓快速受压，引起剧烈疼痛和快速进展的神经功能缺损（如无力、瘫痪）。这属于神经科急症，需立即识别并常需紧急手术干预（减压）以预防永久性截瘫或四肢瘫痪。

【全文结束】