一位专业家庭护理工作者失去了Zepbound药物的保险覆盖。她很快意识到重新获得保险覆盖并不简单。
来自加利福尼亚州洛迪市、50岁的黛博拉·芬利表示，在新冠疫情初期，她的体重开始令她担忧。那时她注意到，很多需要使用呼吸机或死亡的患者有一个共同点：肥胖。
"那是一段可怕的时间，"她说。作为单亲妈妈，她担心"我可能无法陪伴女儿成长。"
芬利曾被诊断患有睡眠呼吸暂停和非酒精性脂肪肝，且处于糖尿病前期。她的肺科医生建议进行减肥手术，但无法让保险公司为其覆盖手术费用。
她坚持锻炼并注意饮食，但体重没有减轻，心理健康也受到影响。
她记得曾对医生说："看，我现在223磅(约101公斤)。我觉得自己碰到了瓶颈，不知道还能做什么。"这时，医生建议她使用Zepbound，一种用于治疗肥胖的GLP-1类药物。
芬利表示，她仍需付出大量努力才能恢复健康。但这种药物确实帮助了她。她的睡眠呼吸暂停症状显著改善，体重也减轻了。
然而，去年年底，她的保险计划停止为Zepbound的减肥用途提供覆盖。由于GLP-1类药物对健康计划和支付费用的雇主来说价格昂贵，这种情况已变得普遍。
"他们开始向所有患者发送通知，"芬利说。"并说：'我们正在取消这种药物的覆盖。我们将提前90天通知你们，让你们有时间考虑该怎么做。'"
据帮助患者寻找处方药折扣网站GoodRx的研究显示，从2025年到2026年，有1200万人的保险计划取消了Zepbound的覆盖，另有1200万人的保险计划取消了另一种GLP-1类药物Wegovy的覆盖。
如果你发现自己处于这种情况，以下建议可能会有所帮助。
- 仔细阅读保险覆盖细则。
尽管许多保险计划不单独为减肥用途的GLP-1类药物提供覆盖，但如果患者有其他疾病，可能会有例外。
这正是芬利的情况。她了解到，如果Zepbound用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停或脂肪肝疾病MASH，保险公司仍会为其覆盖。GLP-1类药物也适用于2型糖尿病患者。
约翰霍普金斯布隆伯格公共卫生学院流行病学和医学教授卡莱布·亚历山大表示，你可以与医生合作，筛查符合覆盖条件的疾病。
他说，未确诊的糖尿病"是最有可能让某人从不符合资格变为符合资格的情况"。
由于芬利患有睡眠呼吸暂停，且检测结果显示该药物对她有效，她了解到，如果获得预先授权，药物仍可被覆盖——预先授权是指在保险公司覆盖医疗费用前需要获得的批准。
芬利说，她的医生告诉她已有预先授权记录，但当她尝试续开处方时，药剂师告诉她Zepbound被拒绝覆盖。
- 提交申诉——并寻求医生的帮助。
弗吉尼亚大学医疗系统(与弗吉尼亚州夏洛茨维尔市的弗吉尼亚大学相关的医疗系统)肥胖医学主任凯瑟琳·瓦尼表示，如果药物被拒绝覆盖，不要放弃。有时如果你能提出有力的理由，保险公司会在申诉中让步。
芬利打了几次令人沮丧的电话，最终开始查阅她的在线医疗记录。
"我不得不自己进行调查工作，"她说。
这些记录显示，Zepbound确实被拒绝覆盖。她的医生曾申请预先授权，但由于保险公司称没有足够的数据支持请求，申请未能通过。不知何故，她的健康信息，包括睡眠呼吸暂停检测结果，没有传达到正确的人手中。
芬利最终拿到了17页的报告，并借助ChatGPT的帮助写了一份申诉，证明该药物基于她的诊断是必要的，且在她的保险政策覆盖范围内。
亚历山大表示，这类申诉可能需要大量工作。幸运的是，许多医生办公室会提供帮助，并了解系统如何运作。
"我认为患者不应该被期望独自应对这些情况，"他说。
- 仔细记录你的治疗过程。
肥胖行动联盟(一家获得包括Zepbound制造商礼来公司和Wegovy生产商诺和诺德等制药公司财务支持的非营利组织)的宣传和研究副总裁特雷西·兹维尼亚奇表示，如果第一次申诉不成功，有时你可能需要提交多次申诉。
兹维尼亚奇还建议保持详细的记录。一些保险计划要求进行所谓的阶梯治疗，这意味着患者必须尝试并失败于其他药物或治疗，才能获得医生希望他们使用的药物的覆盖。
她说："保留你服用过的其他药物的历史记录，以便为阶梯治疗要求提供证明。记录参加任何营养和体育活动计划或会员资格的日期。"
芬利于2月4日提交了申诉，尽管她预计90天内会举行听证会，但截至6月中旬仍未安排。
她说，这让她感到压力很大，因为她自1月中旬以来一直无法获得新的Zepbound注射剂。
- 寻找自费折扣。
生产Zepbound和Wegovy的制药公司会向不使用保险而自费支付的人提供折扣。(可以尝试TrumpRx或GoodRx等折扣网站。)
即使有折扣，这些药物对每个人来说也不一定负担得起。如果你有健康储蓄账户或灵活支出账户，可以使用税前资金支付这些费用。
- 如果你考虑在线购买复方GLP-1药物，请警惕警示信号。
你可能见过在线提供商开具的廉价非品牌减肥药物广告。这些是复方产品——由专业药剂师而非制药公司制作。
复方药物使用与品牌药物相同的活性成分制成。但它们未经美国食品药品监督管理局批准。
注意质量和安全问题。查看国家药房委员会协会的在线药房验证工具。确保为你配制药物的药房在你所在州获得许可。如果不具备，可能未接受检查或遵守其他法律。
在尽可能延长剩余Zepbound供应后，芬利正在服用该药物的复方版本，同时继续进行保险申诉程序。
- 保持坚持。并记得深呼吸。
被保险公司拒绝是令人恼火的。但亚历山大表示，你通常还有其他选择。
他说："如果我们提出的任何申诉都不成功，我们还有其他可以使用的治疗方法"，例如Contrave药物，或更便宜的通用型纳曲酮和安非他酮组合。
曾为礼来公司提供咨询服务的弗吉尼亚大学医疗系统瓦尼表示，不要放弃尝试获得GLP-1类药物的覆盖。"深呼吸，然后立刻继续，"她说，并补充说GLP-1类药物优于市场上较老的药物。
亚历山大表示，他认为减肥药物最终将变得负担得起——甚至很便宜。用于治疗高胆固醇的他汀类药物曾经价格昂贵且难以获得保险覆盖。亚历山大指出，如今它们已成为通用药物，通常只需几美元。
"我知道这很难想象，"他说。"但总有一天，我们将不再看到这些GLP-1类药物的获取障碍。"
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