如果20世纪是美国的进步时代，那么医学就是其最伟大的成就之一。
1900年代初期，传染病常常导致儿童和年轻人死亡。每年有数千名妇女死于妊娠和分娩并发症，近十分之一的婴儿无法活过一岁生日。许多医疗治疗方法无效、危险且基于传统而非科学证据。
在接下来的一个世纪里，这种情况发生了改变。
美国医生和科学家帮助开创了一个非凡医学进步的时代。1910年首次开发并在二战期间大规模生产的抗生素，将曾经致命的感染转变为可治疗的疾病。疫苗消除了或大幅减少了困扰人类数个世纪的疾病。20世纪20年代胰岛素的发现将1型糖尿病从致命疾病转变为可控的慢性病。心脏直视手术、透析、器官移植、重症监护室、CT扫描仪、MRI机器以及日益有效的癌症治疗手段极大地扩展了医学能够实现的范围。
"对我来说，二十世纪下半叶是医疗保健的文艺复兴时期，"斯坦福大学医学院教授、凯撒医疗集团前首席执行官罗伯特·珍珠(Robert Pearl)表示，"我们在医疗革命中引领世界。"
影响是深远的。
1900年，美国人的预期寿命为47岁。一个世纪后，这一数字上升至77岁。
然而，在千禧年左右，随着围绕医学建立的医疗体系开始出现故障，这种非凡的进步速度放缓了。
"我认为医学在此处失败了，"珍珠说，"此后25年，我们几乎没有取得任何进展。"
在美国建国250周年之际，美国医疗保健的基础正在崩溃。
如今的预期寿命仍低于疫情前的峰值，与十年前相比变化不大。近一半医生报告出现职业倦怠症状，调查显示约三分之一的医生因工作条件和专业自主权丧失而考虑离开医疗行业。
尽管美国医疗支出飙升，但超过一半的美国人表示难以负担医疗费用。糖尿病、肥胖和心脏病等慢性疾病继续上升，包括在年轻人中。随着父母们逐渐远离曾经受信任的医疗专业人员的指导，疫苗接种率正在下降。
"这不是暂时的波动，"珍珠说，"我认为这真正表明，过去100年的医疗体系无法应对当今美国面临的问题。"
现代医学继续以惊人的速度进步。新的癌症治疗、基因疗法、人工智能工具和精准药物正在重写可能性的边界。然而，患者、医生和公共卫生专家越来越警告，美国的医疗体系正在辜负那些提供护理和依赖护理的人。
美国医学的公司化
几代人以来，医生与患者之间的关系构成了美国医学的基础。患者信任医生将他们的利益放在首位，而医生在很大程度上拥有根据其培训和判断做出决定的自主权。
随着医疗保健从由独立医生主导的职业转变为越来越多地由保险公司、医院系统和企业所有权塑造的行业，这种情况发生了变化。
在1980年代，大多数医生要么拥有自己的诊所，要么在医生领导的团队中工作。如今，大多数医生是医院、保险公司或医疗系统的雇员。
"医生现在基本上是生产线上的工人，"前医生迪克·德拉蒙德(Dike Drummond)说，"他们就像一台冲压机。"
保险公司越来越多地影响哪些药物、程序和检查得到覆盖，有时阻碍了适当的医疗服务。
纽约西奈山医院的临终关怀医生克里斯蒂·穆洛兰(Christie Mulholland)仍记得，她曾多次联系保险公司，为一位临终患者确保临终关怀安置。在数天的延误后，保险公司审核病例的医生终于接了她的电话。
"哦，"保险公司医生告诉穆洛兰，"她还没死吗？"
这一评论凸显了穆洛兰和其他许多医生所描述的患者需求与驱动医疗保健的财务激励之间日益扩大的脱节。
"随着时间推移，我感觉自己的努力越来越多地使患者受益减少，而使公司和营利性实体受益增加，"穆洛兰说。
日益复杂的健康保险行业也意味着医生花在行政任务和记录患者就诊上的时间多于实际看诊时间。
随着医院系统面临增加收入的压力，私募股权公司收购医疗诊所和医疗设施，许多医生表示医学越来越受到患者数量和生产力目标等商业指标的驱动。加上医生短缺日益严重，这些压力意味着许多患者经常需要等待数周才能预约，却只能与被文书工作、计费要求和保险审批所困扰的医生匆匆交谈几分钟。
信任的侵蚀
随着美国卫生系统应对不断上升的成本、医生职业倦怠和企业整合，它也面临着信心危机。在过去十年中，医学越来越多地被卷入国家的政治和文化斗争中，重塑了许多美国人对医生、科学家和公共卫生机构的看法。
自疫情以来，对许多国家主要卫生机构的信任已经下降。调查显示，对医学科学家、公共卫生机构和疾病控制与预防中心等组织的信心在COVID-19期间急剧下降，至今尚未完全恢复。
疫苗已成为一个特别的导火索，美国人在疫苗安全性、有效性和在公共卫生中的作用方面越来越按党派划分。
佛罗里达州美国儿科学会分会主席、儿科医生拉娜·阿利萨(Rana Alissa)表示，她目睹了父母对疫苗态度的深刻转变。在疫情前，她通常每周遇到两次拒绝疫苗的父母。现在，每天拒绝疫苗的情况发生四到五次。
"我们看到越来越多父母态度的变化，尤其是不尊重和不信任，"阿利萨说，"医患关系已经崩塌。"
阿利萨表示，一些拒绝疫苗的父母也在拒绝其他药物，在某些情况下，为避免疫苗讨论而完全避开医疗服务。
"这非常令人担忧，"她说，"我觉得这只是开始。"
新系统
在信任破裂、文书工作增加和企业影响力上升的背景下，一些医生正完全离开传统医疗保健。
越来越多的医生开设了绕过保险的现金诊所，允许患者直接支付医疗费用。近年来，随着医生寻求对行医方式的更大控制权，患者寻求更长的预约时间、透明的价格和更容易接触医生，这种模式迅速扩展。
珍珠看到了这种模式的吸引力，但他不相信基于现金的医疗能够解决美国医疗保健面临的更广泛问题。
虽然这种模式可能对较富裕的患者和雇主有效，但许多美国人根本无法每年自费数千美元来获得更好的医疗服务。而且这种模式对解决驱动医疗体系的根本激励措施几乎没有帮助。
"按服务收费的体系，你做得越多，得到的报酬就越多，"珍珠说，"从根本上需要改变。"
相反，珍珠倡导"基于价值"或"按人头付费"的医疗模式，在这种模式下，医疗服务提供者获得固定付款来管理患者群体，并受到激励去预防疾病、减少并发症和协调护理。
"你想要什么？"珍珠问道，"你希望我在你健康时得到奖励，还是希望我在你生病时逆转病情后得到奖励？"
珍珠提到了像他前雇主凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)这样的组织，那里的医生因管理患者的整体健康而获得报酬，而不是产生更多的就诊、检查或手术。
如果美国医疗系统能够更好地控制糖尿病、高血压和肥胖等慢性疾病，该国可以大幅减少心脏病发作、中风和某些癌症，同时降低医疗成本。但据珍珠说，目前几乎没有证据表明该行业正朝着这个方向发展。
他说，医疗保健领域的几乎所有主要参与者——保险公司、医院系统、制药公司和私募股权公司——都以某种方式从当前结构中受益。因此，有意义的改革仍然困难。
"很明显，这个系统正在崩溃，"德拉蒙德对《直箭报》表示。
尚不清楚在不进行根本性转型的情况下，医疗系统还能吸收多久不断上升的成本、医生职业倦怠和公众信任下降。
"我认为情况会变得更糟，直到出现危机，"珍珠说。
在至少一点上，许多医生、患者和政策制定者达成共识：现状变得越来越难以维持。然而，尽管多年来一直发出警告，美国人仍就如何修复它陷入僵局。
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