摘要
慢性肾脏疾病（CKD）越来越被认为是一种复杂的多系统疾病，很少单独发生。本系列论文概述了针对CKD、心血管疾病、糖尿病、肥胖和感染中共有的炎症、代谢和纤维化通路的治疗重大进展。新型治疗药物，包括SGLT2抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂和GLP受体激动剂，显示出显著减缓CKD进展和改善心血管结果的益处，联合治疗策略显示出附加潜力。本系列论文讨论了CKD治疗决策的复杂性，强调多病共存、虚弱和多重用药护理是在一般或初级护理环境中实施的主要挑战。我们识别出感染和癌症相关CKD的高风险患者群体，这些群体常被忽视，在这些患者中，早期检测和综合护理可以显著改善结果。最后，我们呼吁生成更具包容性和代表性的证据，在其他疾病路径中改进CKD筛查，并协调实施新兴疗法，以减轻CKD的全球负担。
关键信息
- 新型慢性肾脏疾病（CKD）治疗药物（包括SGLT2抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂和GLP受体激动剂）和新兴药物现在可以在各种CKD人群中保留肾功能、减少蛋白尿、减缓进展并改善心血管结果。多个新的药物类别正处于后期开发阶段。
- 证据表明，联合新型CKD治疗药物具有附加益处，尽管随机证据仍在等待中。固定剂量的多药片可能会简化处方，但由于监管和剂量挑战，在CKD中仍未经过测试，在心血管疾病中也未得到充分利用。
- 多病共存、多重用药、虚弱和肌肉减少症使处方复杂化，增加不良事件，并降低应用试验证据的信心。对这些复杂人群中CKD管理的指导不一致，高风险人群的安全数据仍然稀缺，使得个体化治疗具有挑战性，特别是在初级护理中。
- CKD风险和进展被癌症及其治疗、感染、自身免疫疾病和心血管代谢疾病所放大。将CKD筛查和治疗整合到疾病特定管理中可能会改善CKD结果，但很少实施。
- CKD试验对晚期CKD和肾衰竭、老年人（>75岁）、女性、多病共存个体、虚弱患者、儿童以及中低收入国家人群的代表性不足。这些人群在CKD试验中的缺失限制了普遍适用性并延迟了有效治疗的获取。迫切需要更具包容性的试验设计和个体层面的数据共享。
引言
自2002年首次描述以来，慢性肾脏疾病（CKD）已从现代医学的谜团转变为可治疗的疾病。我们对CKD病理生理学的理解取得了重大进展，特别是关于免疫、炎症和纤维化的作用（在第一篇系列论文中讨论），这些进展导致了新型药物疗法，用于减少CKD进展、肾衰竭和与CKD相关的心血管疾病（图1）。对生物性别差异的理解及其对新型诊断和治疗的相关性在第二篇系列论文中讨论。
尽管这些治疗改进，CKD的管理仍在变得越来越复杂。CKD很少作为一种孤立的健康状况发生，通常与具有共同病因通路的健康状况一起出现，包括心血管疾病、代谢疾病、感染和癌症。在许多国家，大多数CKD患者在社区中接受一般或非肾病专科护理，那里的医疗保健提供者可能对CKD日益增长的负担和通过及时CKD检测和管理改善的巨**会认识不足。这种日益增长的负担需要新的护理方法和医疗保健从业者的角色转变。
我们讨论了CKD的临床复杂性，并确定了预防和治疗CKD的有希望的新药物疗法如何能更好地与管理其他长期疾病的疗法整合。我们重点关注CKD并发症的新药物疗法使用，其中护理并非主要由肾病学家指导。我们承认，在遗传性肾脏疾病、肾小球疾病和多系统疾病伴肾脏受累的疾病改良疗法，以及改善接受肾衰竭替代治疗（透析或肾移植）人群结果方面，已有许多令人兴奋的发展。然而，这些进展对肾病学以外工作的个体相关性较小，并已在其他地方详细讨论，因此我们仅在需要时讨论这些进展。
我们承认，新型药物疗法的大部分证据是在高收入国家（HICs）产生的，这些证据可能并不总是适用于所有地理区域和医疗保健环境。同样，详细讨论在全球范围内实施公平、可持续、高质量CKD护理的障碍超出了本系列论文的范围；这些问题已被其他人充分讨论。尽管将恩格列净和司美格鲁肽（及其治疗等价物）列入世界卫生组织基本药物清单，但在中低收入国家（LMICs）以及高收入国家中的弱势和边缘化社区中，实施挑战仍然多样且巨大。
在本系列论文的第三篇中，我们无意重申临床指南或提出解决仍然存在的重大实施挑战的解决方案。相反，我们希望提高对临床实践中管理CKD复杂性的认识，并鼓励医疗保健提供者考虑如何在其自身实践和医疗保健环境中最好地实施综合CKD护理。
CKD的新疗法：十年进展
在过去十年中，CKD管理的期望发生了巨大变化。虽然历史上护理目标仅限于减缓不可避免的肾功能下降，但现在药物治疗的进展可以支持肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿的保持甚至正常化。在具有各种心血管、肾脏和代谢疾病（包括心力衰竭、CKD、糖尿病和肥胖）的人群中，针对共同病理生理学已经导致了...
联合疗法和治疗层次
目前还没有对新型药物治疗改善CKD结果的直接比较；然而，对2型糖尿病或CKD人群中的27项试验（50,237名参与者）进行的网络荟萃分析表明，在试验人群中，SGLT2抑制剂比非甾体MRAs和GLP-1受体激动剂提供更大的肾脏和心血管保护。这些发现得到了香港真实世界数据的支持，表明SGLT2抑制剂...
CKD治疗决策的挑战
尽管越来越多的证据支持各种新型治疗方法，但CKD的临床决策变得越来越复杂（图2）；CKD很少作为一种孤立的健康状况发生。在一项针对老年人（75岁以上）的欧洲多中心观察性研究中，不到1%（20/2252）的个体患有CKD而没有其他明显疾病。一项针对英国所有阶段CKD患者的多中心观察性队列研究确定，96%（936/978）的参与者...
提高对CKD的认识和诊断：整合诊断和治疗方法
虽然CKD的共存通常作为风险的调节因子和不良结果的预测因子，但由于关注其他疾病，CKD的诊断也可能被忽视。在本节中，我们概述了感染、自身免疫疾病、多系统疾病、癌症、心血管疾病和代谢疾病如何导致CKD的负担及其不良结果，以及整合管理路径如何改善CKD患者的结局。
对未来证据生成的考虑和建议
尽管CKD治疗方法的持续发展值得欢迎，但如果我们未能在发展证据中认识到CKD人群的临床复杂性，临床指导和实施策略仍将面临下游后果（图3）。CKD新型治疗方法的关键试验未能充分代表他们试图治疗的社区（面板1）。试验证据对许多CKD患者的普遍适用性，包括老年人、女性...
结论
全球范围内CKD的负担巨大且不断增长，对人类健康和全球经济有着重大影响。在过去十年中，通过生物标志物、肾活检、基因检测和多组学方法的改进，对疾病病理生理学和个体化诊断的理解取得了重大进展，导致了针对机制的治疗方法的证据基础不断扩大，以改善CKD结果；然而，仍有许多工作要做，我们提出了六个关键...
利益声明
JSL个人获得惠康信托早期职业奖（301005/Z/23/Z）资助；并报告来自阿斯利康的个人演讲费；以及来自勃林格殷格翰的咨询费，均在提交工作之外。AŠ报告来自阿斯利康、拜耳、百特、勃林格殷格翰、强生、诺华和Stada的演讲费；以及来自安斯泰来、阿斯利康和Genesis Pharma的咨询费，均在提交工作之外。LZ个人获得国家自然科学...
致谢
我们感谢Danhong Qiu和Ziyan Song对本文所含图表设计和制作的贡献。
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