在慢性肾病（CKD）患者中处理B族维生素状况，与血压控制、贫血管理或延缓疾病进展相比，似乎微不足道。然而，它是CKD护理的一个重要方面。B族维生素包括：B9（叶酸）和B12（钴胺素）用于生成红细胞，以及B1（硫胺素）、B2（核黄素）、B3（烟酸）、B5（泛酸）、B6（吡哆醇）和B7（生物素）。
B族维生素直接支持：线粒体能量产生、同型半胱氨酸调节、红细胞合成、神经功能、血压调节、心脏和血管健康。
此外，B族维生素缺乏可能与其他CKD常见病症混淆。症状可能非特异性（如疲劳、虚弱）或类似神经病变、抑郁、肌肉萎缩、心血管问题、贫血或皮肤病变。
如果没有稳定的生化基础，肾内科医生很难做出诊断：患者的症状是硫胺素缺乏还是充血性心力衰竭？此外，干预措施的效果也更难评估。例如，如果贫血的促红细胞生成素治疗在B族维生素充足时心血管副作用更少或血红蛋白水平改善更大，那么答案将在尝试纠正B族维生素之前未知。
肾内科医生可以通过检查CKD的生理紊乱如何改变B族维生素的需求和代谢，回顾这些营养素对已受肾功能障碍影响的系统为何如此重要，以及理解现有研究中的不一致性，来提升这一常被忽视的CKD护理方面。
CKD中改变B族维生素需求和利用的生理变化
B族维生素在基本代谢途径中的重要性是毋庸置疑的。CKD的生理变化明显增加了对几种B族维生素的需求，但临床试验往往报告补充剂效果中性甚至负面。因此，肾内科医生不得不在一个生化原理指向一个方向、已发表证据指向另一个方向、实践指南又必然模糊的环境中导航。
CKD的多个方面增加了功能性B族维生素缺乏的风险，即使血清水平看似正常。
- 营养转运减少：CKD下调了硫胺素和叶酸的转运蛋白，这意味着血清水平可能看起来足够，而细胞仍然资源不足。在这种情况下，缺乏不仅仅是摄入问题：它是细胞可用性的问题。
- 透析相关丢失：血液透析去除几种水溶性维生素，导致更高的周转率，增加了持续补充的需求。这些显著的维生素丢失加剧了低摄入和/或可用性。
- 微生物群破坏：健康的肠道细菌合成相当数量的几种B族维生素。CKD通过尿毒症毒素降低微生物多样性并增加炎症，可能损害这种天然营养来源。
- 红细胞加速周转：CKD中红细胞的半衰期可能比健康个体减少高达50%。叶酸、B12、核黄素和B6是健康红细胞生成所必需的。在接受促红细胞生成素治疗贫血的患者中，这种加速周转表明对这些维生素的需求更高，以维持足够的生成。
- 药物相互作用：广泛使用的药物——包括司维拉姆、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、二甲双胍、袢利尿剂和抗生素——可降低各种B族维生素的水平或损害其吸收。
- 膳食摄入减少和胃肠功能障碍：食欲受限、食物不安全、备餐困难以及遵循过时的限制性肾脏饮食都导致摄入不足。CKD相关的肠道功能紊乱进一步损害吸收。研究表明，除B12外，超过50%的血液透析、CKD和肾移植人群的B族维生素摄入低于膳食参考摄入量（DRIs）。综合考虑，这些因素有力地表明，CKD患者可能需要比标准DRIs（为健康个体制定）更高的剂量。
当前指南中的空白
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南承认维生素摄入不足的可能性，但未提供明确建议。他们建议：摄入量满足推荐膳食摄入量（RDA）、定期评估膳食摄入、在长期摄入不足期间补充水溶性维生素。然而，他们也指出，维生素摄入应遵循一般人群建议，除非“特定考虑”需要修改。挑战在于，CKD本身就是一个持续的此类考虑集合。例如，DRIs明确排除了接受血液透析的个体。在实践中，这些指南为临床医生满足患者独特需求提供的指导有限。
这种模糊性反映了文献中更广泛的问题：现有证据往往受到方法学限制，尤其是在如何评估维生素状况方面。
为什么血清水平不能说明全部情况
众所周知，血清B族维生素标志物在人群水平上不能可靠反映功能状态。血清水平不能反映细胞摄取、酶功能或甲基化活性。“正常”范围可能无法捕捉早期代谢不足。在CKD中，营养转运受损和代谢改变加剧了这一问题。尽管如此，研究人员经常继续使用血清水平作为主要结局指标——然后当这些标志物未改变时得出结论，补充剂无益。这种方法不符合生化现实，尤其是当存在更准确的标志物时。
更好的评估工具包括：
- 维生素B12：甲基丙二酸（MMA）、同型半胱氨酸
- 叶酸：红细胞叶酸、亚胺甲基谷氨酸（FIGLU）、同型半胱氨酸
- 硫胺素：红细胞中的硫胺素二磷酸（TDP）
- 核黄素：红细胞中的FAD（黄素腺嘌呤二核苷酸）和FMN（黄素单核苷酸），或红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数
- 烟酸：尿N-甲基烟酰胺
- 维生素B6：PLP、4-吡哆酸、同型半胱氨酸
功能性测试，如有机酸尿检——常用于整合和功能营养学——可能提供关于线粒体功能和营养素利用的额外见解。尽管尚未在CKD中具体验证，但鉴于B族维生素血清标志物无法提供有用信息，这些其他测试似乎是合乎逻辑的转变。存在成本障碍，且医生需要经验来解读结果。因此，鉴于测试限制，与营养师合作评估摄入模式、症状、肠道健康、缺乏风险和药物相互作用仍然至关重要。
解释B族维生素补充剂相互矛盾的证据
使用高剂量B12、叶酸和B6补充剂的研究——尤其是那些针对同型半胱氨酸的研究——常被引用为反对常规补充的证据。然而，许多这些试验没有考虑甲基化循环的必要因素：损害叶酸利用的MTHFR多态性、需要核黄素、镁和锌来支持完整的甲基化途径、尽管血清值正常但存在功能性缺乏。当研究忽视了它们试图影响的生化途径的关键要素时，结果不一致是可以理解的。这导致了围绕CKD中B族维生素需求的持续困惑。
给医生的最佳实践建议
通过以更细微的方式对待B族维生素评估，并将决策锚定在生理学和临床实践模式上，肾内科医生有机会加强常被忽视的基础护理方面。
为改善评估和护理：
- 摆脱过时、过度限制的肾脏饮食，以允许更高的微量营养素密度和更好的肠道健康。
- 避免仅依赖血清B族维生素水平。尽可能使用多个已建立的功能性标志物。
- 与营养师合作确定营养需求。结合身体评估、风险因素、摄入模式、症状和药物相互作用。
- 在补充单一维生素前考虑完整的生化途径。
- 认识到RDA并非CKD或透析患者维生素需求的合适指南。
- 继续评估肠道健康、消化以及对尿毒症毒素负担的贡献，因为这些直接影响营养吸收和可用性。
虽然需要更多研究，但临床实践不必等待。这些营养素的生化重要性已经明确，潜在的患者获益不容忽视。
参考文献（已删除网址）
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