吉姆·班克斯
心房颤动(AFib或AF)是心脏病专家最常需要治疗的疾病之一，但其普遍性并不意味着对患者来说不那么痛苦。快速、不规则、剧烈的心跳，胸部和颈部的搏动感，呼吸急促、头晕、疲劳和不适感，可能使生活变得难以忍受。
心房颤动发生时，心脏上腔接收混乱的电信号。作为反应，它们发生颤动或抖动，而不是正常收缩。血液可能开始淤积，形成血栓，中风风险急剧上升。
长期以来，冷冻疗法和射频消融术(RFA)一直是标准治疗方法。冷冻消融使用插入心脏目标区域的空心针(冷冻探针)，利用极低温度破坏异常组织。相比之下，RFA使用无线电波产生的热量来破坏特定组织。这两种都是微创手术，已被证明有效，但一种新选择——脉冲场消融(PFA)——即将取代它们。
作为一种治疗AF和其他心律失常的非热技术，PFA使用高压电脉冲诱导电穿孔。这会在靶向的心脏细胞膜上产生微孔以杀死细胞。被誉为比RFA或冷冻消融更安全、更快、更精确，研究表明PFA可能不太可能损伤食管和膈神经等周围组织，相对快速的手术过程可能使临床医生能够治疗更多患者。
波士顿科学公司的FARAPULSE PFA(图1)已成为欧洲和英国的领先系统，该系统于2022年首次推出。美敦力的PulseSelect于2023年底获得美国食品药品管理局(FDA)批准。包括强生旗下的 Biosense Webster 和雅培在内的其他心脏电生理学市场主要企业，也一直在开发自己的PFA导管。
皇家帕普沃斯医院是英国首家使用FARAPULSE进行手术的医疗机构，该系统也广泛用于伦敦圣乔治医院，后者是心脏节律护理和研究的区域卓越中心。包括华威郡考文垂大学医院NHS信托在内的全国其他机构，已使用PulseSelect治疗了大量AF患者。
"可以说PFA是一场游戏规则改变者，"伦敦圣乔治医院咨询心脏病学家兼电生理学家安东尼·李博士表示(图2)。"它不是加热或冷冻组织，而是使用短时高压电脉冲产生不可逆电穿孔。对于AF消融所用的能量设置和脉冲参数，心肌细胞相对于许多相邻结构更容易受到影响。"
长期安全性前景良好
李博士所指的组织选择性是PFA安全性的关键。它减少了AF消融中最令人担忧的一些并发症，特别是食管损伤或瘘管、肺静脉狭窄以及与热消融相关的持续性膈神经麻痹。
事实上，三项早期研究——IMPULSE、PEFCAT和PEFCAT II——调查了PFA在治疗阵发性AF患者方面的应用，不仅显示出良好的首次成功率，还显示出持久的肺静脉隔离和比RFA更少的并发症。其他更长期的研究，包括Advent LTO——迄今为止最长的随访研究，对消融后四年的患者进行了跟踪——显示了类似的安全性和有效性，尽管心脏病专家迅速澄清风险并未降至零。
"我们最担心的是食管，因为在消融心脏时损伤食管可能会出现一些真正的并发症，而且这些并发症致命的可能性很高，"皇家帕普沃斯医院咨询心脏病学家兼电生理学家帕特里克·赫克博士表示(图3)。"多年来我们一直在听说PFA，但像许多事情一样，炒作并不完全符合现实。"
"炒作是PFA只损伤心肌细胞，这会很好，在现实世界中，它非常有效，"他补充道。"损伤心脏但不损伤周围组织所需能量的安全余量很好，但说它不损伤其他组织并不完全正确。然而，它确实造成的附带损伤要少得多。"
据赫克称，全球已有超过100万人接受了PFA治疗，在如此庞大的患者群体中，安全性信号仍然良好。大多数并发症是急性和早期的，但PFA的发病率低于替代治疗方法。
该手术速度也更快，降低了中风或其他并发症的风险。在英国9家NHS中心进行的分析显示，2022年6月至2024年8月间进行了1034例手术，在首次消融病例中，99.5%的患者实现了所有肺静脉的急性隔离。数据还表明主要并发症发生率较低，在1.3%至4.1%之间，且没有报告心房-食管瘘。
一些并发症，如中风或心脏周围出血，仅仅是因为导管被放置在心脏内。尽管总是采取措施降低此类事件的风险，但它们并非总能避免。
"PFA特有的风险包括血细胞过度破坏，这可能是由于大量能量应用造成的，并可能导致肾脏损伤，"皇家帕普沃斯医院咨询心脏病学家兼心脏节律管理专家大卫·贝格利博士表示。"此外，还有报道称冠状动脉痉挛。"
时间问题
目前有四种主要的PFA消融平台在普遍使用，还有许多其他平台正在开发中，自最初导管推出以来，已进行了多项改进。主要用于快速肺静脉隔离的单次射击设计，以及适应在同一手术中提供PFA和有时RFA的逐点导管，使一些中心能够在清醒镇静下进行PFA。
"目前，大多数PFA系统需要全身麻醉，因为脉冲非常刺激，会让人感到不适，尤其是通常需要多次应用，尽管每次能量应用时间很短，"贝格利解释道。
"在英国广泛采用的最大挑战是，直到最近，PFA只能在全身麻醉下进行，"李补充道。"将能量传递到组织会导致骨骼肌等非心脏组织受到刺激，引起剧烈收缩，使患者感到不适。它的引入恰逢许多心脏科室因现有技术的改进而减少对全身麻醉的依赖时期。"
PFA似乎引起较少的局部炎症，导致术后体验更为舒适，胸部不适较少，但该技术真正突出之处在于所需的较短时间。在圣乔治医院，李报告称该手术的等待名单减少了20%，因为单个手术室每天可进行的手术数量从2台增加到3台。
赫克报告称，许多手术在持续时间方面可能存在标准偏差——RFA或冷冻消融手术通常需要两小时，可能缩短至90分钟或延长至三小时，具体取决于各种因素。而使用PFA，标准偏差要紧密得多——大约70-80分钟。
"它更快，变化更小，这意味着安排略多的病例更容易，"他评论道。"食管和膈神经似乎相对安全，尽管其他消融技术如果操作得当也很有效。PFA在疗效方面尚未完全证明自己更优越，但学习曲线较短，因此比首次使用冷冻球囊或RFA时更容易更快地做好工作。"
加速发展
能够在清醒镇静下进行PFA是一个主要优势，尽管在英国，这仍然是一个主要障碍。对于PFA，能源来源非常高，没有全身麻醉或深度镇静会让患者感到疼痛。在英国，所有PFA手术都需要全身麻醉，而在欧洲大多数地方，可以使用相同的药物实现深度镇静。
"在许多欧洲国家，心脏病专家可以给予丙泊酚深度镇静，但在英国不行，"赫克解释道。
然而，截至2026年初，PFA正迅速被全球主要心脏中心采纳为护理标准。自2022年引入英国以来，它已在许多NHS信托机构和私立医院实施。英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)的指南支持将其更广泛地采用为热技术的安全替代方案，因此该技术将不再仅限于参与NHS创新路径的中心。
PFA在肺静脉隔离以外的应用中有效的多功能性，也将是制造商进一步完善该技术的主要动力。目前的研究正在评估PFA用于额外的左心房后壁消融等应用，新的导管形状和尺寸，以及能够同时提供PFA和RFA的双能源导管，无疑将推动更广泛的采用。
"它将走向何方是价值百万美元的问题，也许是字面意义上的，"贝格利评论道。"PFA可能是自RFA引入以来，过去30年电生理学领域的首次重大技术飞跃，但预测接下来会发生什么要困难得多。"PFA的全球采用速度非常显著。新系统的商业使用通常发生在美国，然后是欧盟，这不仅因为英国健全的卫生技术评估和监管审批流程往往会减缓广泛采用。然而，一旦放开限制，英国必将迅速而广泛地采纳，这正是PFA的力量所在。
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