关键要点：
- 前往急诊室就诊的急性镰状细胞病疼痛患者中，不到三分之一能在推荐时间内获得首次阿片类药物剂量。
- 急诊室及时给予阿片类药物可能避免住院治疗。
奥兰多——根据在美国血液学会(ASH)年会暨博览会公布的数据，前往急诊室就诊的急性镰状细胞病疼痛患者往往无法按照指南建议及时获得阿片类药物治疗。
对近40万次急诊就诊的分析显示，不到三分之一的患者符合首次给药的时效指南要求。只有不到十分之一的患者符合第二次给药的时效指南要求。
"这些发现非常令人担忧，"托马斯·杰斐逊大学西德尼·金梅尔医学院儿科研究助理教授、Nemours儿童健康特拉华谷分部儿科系研究科学家易卜拉欣·格瓦佐博士(DrPH, MPH, MBBS)告诉Healio。"急性疼痛发作是镰状细胞病的标志性症状。除了确保前往急诊室的患者获得及时缓解这一基本人道主义考量外，证据表明，接受符合指南治疗的患者更可能获得更好的治疗结果。当我们看到大量不符合指南要求和延迟的情况时，这引发了关于可能产生的并发症的疑问。"
综合评估
根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，从青少年晚期到50多岁，镰状细胞病患者平均每年前往急诊室三次。严重疼痛，通常被称为镰状细胞危象，是这些就诊的主要原因。
及时给予基于阿片类的止痛药物对于有效治疗这些发作至关重要。然而，正如格瓦佐所述，就在十年前，获得止痛干预的延迟还很常见。
为解决这一问题，美国国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)于2014年发布了指南，建议快速评估镰状细胞疼痛，要求在到达急诊室60分钟内给予首次阿片类药物剂量，并在必要时，以30分钟为间隔给予后续剂量，直到疼痛得到控制。美国血液学会(ASH)在2020年发布的指南建议首次给药采用相同的递送时间表，并建议在首次给药后每30至60分钟给予后续剂量。
主要关注治疗镰状细胞病儿童的地点的小型研究表明，指南依从性较差。
Brousseau及其同事在2020年发表在《急诊医学年鉴》上的研究，关注了在儿科急诊护理应用研究网络中的七个急诊室就诊的、出现非复杂性疼痛危象的儿童。
该分析包括了2016年至2018年的近4,600名患者就诊数据，其中77%的就诊涉及给予多种阿片类药物剂量。
结果显示，48%（95%置信区间，47%-50%）的患者符合首次阿片类药物及时给药的指南要求，15%（95%置信区间，14%-16%）符合第二次给药的指南要求。在研究期间，依从性没有显著改善。
关于治疗镰状细胞病成人患者的数据，以及来自服务广泛人群和更偏远地区急诊室的数据一直有限。
格瓦佐及其同事旨在对儿童和成人急性疼痛的阿片类药物给药指南在急诊室的依从性进行全面评估。
"我们希望更广泛地了解全国范围内正在发生的情况，并查明是否存在持续延迟，"格瓦佐说。
研究人员从参与EPIC Cosmos研究平台的200多个卫生系统获取了去标识化的电子健康记录数据。
他们识别了2019年至2024年间所有诊断代码表明镰状细胞病疼痛危象且至少给予一种阿片类药物的急诊就诊。他们排除了与镰状细胞病并发症相关的诊断代码的就诊。
急诊室阿片类止痛药物的及时性是主要结局指标。
研究人员测量了指南依从性的两个要素——在到达急诊室60分钟内给予首次剂量，以及对于给予多种剂量的就诊，在首次给药后30分钟内给予第二次剂量。
他们还检查了阿片类药物给药途径、医疗保健设置类型以及患者性别和年龄等因素是否影响指南依从性。
"比预期更糟"
该分析包括来自233个地点的398,895次急诊就诊的41,547名独特患者（中位年龄31岁；四分位距，25-39岁；55.2%为女性）的数据。
大多数（76.6%）就诊涉及给予多种阿片类止痛药物剂量。
不到三分之一（32.5% [95%置信区间，32.4%-32.6%]）的就诊符合在到达急诊室60分钟内给予首次阿片类药物剂量的指南要求。
在给予多种剂量的就诊中，只有9%（95%置信区间，8.9%-9.1%）符合在首次给药后30分钟内给予第二次剂量的指南要求。
"作为一个专注于镰状细胞病的研究者，看到许多地点的轶事报告，我们没有预期会看到高依从性，"格瓦佐说。"根据之前针对儿科地点的多地点研究，我们预计不到50%。然而，我们发现的情况比我们预期的更糟。"
给药途径——肠外给药与口服给药——对首次给药的指南依从性没有影响。然而，结果显示口服给药比肠外给药对第二次给药的指南依从性更高（24.3%对7.7%；P < 0.001）。
单变量分析显示，年轻患者（≤19岁对>19岁，52%对30%；P < 0.001）首次给药的指南依从性更高，第二次给药也观察到类似的差异。
结果还显示，男性患者的指南依从性高于女性患者（首次给药，37%对29%；第二次给药，11%对8%；P < 0.001）。
指南依从性在疼痛急性程度或患者历史急诊使用方面没有显著差异。格瓦佐表示，深夜到达急诊室的患者接受了略微更好的符合指南的护理。
识别障碍
格瓦佐表示，该研究并非设计用来评估指南依从性差的原因；然而，多种因素可能导致这种情况。
格瓦佐说，一些急诊室——特别是偏远地区的急诊室或与学术机构无关的急诊室——可能不熟悉关于及时给予阿片类药物的指南。
此外，NHLBI和ASH主要是基于专家意见制定其指南。
"当时没有确凿证据将依从性与结果联系起来，因此由医疗提供者自行判断这有多重要以及是否应优先考虑，"格瓦佐说。"重要的是要承认，急诊室非常繁忙，有许多相互竞争的需求。在我们的研究中，老年患者的指南依从性比儿科年龄组差，这可能是因为老年患者更可能前往处理重大创伤病例或心脏事件等更繁忙的急诊室。"
格瓦佐表示，提高依从性的路径在每个治疗地点可能都是独特的。
"在首次给药之前会发生很多步骤，其中任何一步都可能导致延迟，"他说。"我的建议是检查每个特定地点发生的情况，确定可能减慢阿片类药物给药时效的障碍，然后提供将使患者受益的解决方案。"
研究的下一个关键步骤是明确指南依从性与患者结果之间的关系。
格瓦佐及其同事已经开始这项工作，对2500多名在急诊室就诊并接受阿片类药物的镰状细胞病疼痛儿童进行了横断面研究。
那些在到达急诊室60分钟内接受首次给药的患者住院可能性降低了16%（比值比 = 0.84；95%置信区间，0.75-0.95），今年秋季发表在《JAMA儿科》上的研究结果显示。
在那些接受多种剂量的患者中，及时接受首次给药并在首次给药后30分钟内给予第二次给药，与住院率降低38%相关（比值比 = 0.62；95%置信区间，0.52-0.75）。
"能够建立这种联系对我们来说意义重大，"格瓦佐说。"我们希望使用不同的数据库进行更多调查，尝试复制我们的发现，希望这将推动这些指南得到更广泛的采用。"
专家观点
纳迪亚·道恩·阿里医学博士表示，血管闭塞发作极其痛苦。如果用止痛药物和充分的水合作用快速治疗，可以在它们演变成更严重的情况并导致更多并发症之前得到解决。不幸的是，当患者在家能获得的药物不足而他们寻求其他地方的护理时，我们经常看到静脉注射止痛药物的延迟。未能快速获得足够止痛治疗的患者可能会发展成可能导致多器官衰竭的并发症。
这项非常重要的研究包括了41,000多名独特患者，他们进行了近40万次急诊就诊。不幸的是，我对这些发现并不感到惊讶。
有多种可能的解释。首先，在大型中心中对患者进行分诊非常困难，这加剧了急诊室的一般混乱。这还因缺乏一个很好的生物标志物来显示一个人正在经历镰状细胞疼痛危象而加剧。如果一个人因胸痛来就诊并做了心电图，就能清楚地知道他们是否正在经历心脏病发作。镰状细胞病患者了解自己的身体，他们明白发生了什么，但没有很好的生物标志物可以快速分诊以证明他们正在经历镰状细胞疼痛危象。
此外，在美国大多数经历镰状细胞疼痛危象的人是黑人。我们不能忽视美国医疗系统中存在系统性种族主义，以及存在无意识偏见，这表现为延迟提供平等护理。这可能导致延迟，从而导致长期住院、更高的发病率和死亡率。
结果显示，在儿科人群中，初始剂量的给药指南依从性更高。几十年前，许多镰状细胞病患者活不到30多岁。我在儿科血液学领域的同事们在改善和延长镰状细胞病儿童的寿命方面做得非常出色。现在，我们需要更好地照顾那些幸运地活到40岁、50岁和60岁的患者。
教育是其中的关键部分。与急诊医生密切沟通并让急诊室有一位真正理解及时给予止痛药物重要性的倡导者（包括分诊护士）非常重要。
这项研究最重要的收获是其大量近期真实世界数据，这些数据非常有影响力，应该成为所有中心改进的催化剂。
纳迪亚·道恩·阿里医学博士
- 宾夕法尼亚医学
披露：阿里报告无相关财务披露。
【全文结束】
