了解植物药-药物相互作用的风险
埃琳·C·伯索尔德博士强调提高公众意识和教育个体了解植物补充剂及其与药物相互作用的潜在风险的重要性
当患者远离教科书中的平均情况——即具有完整肝肾功能且用药清单简短或没有用药的人群——植物药-药物相互作用的风险会显著增加。然而，当今临床实践的现实远非如此简单，在"健康"成人中可能产生轻微问题的相互作用，在脆弱人群中可能会严重得多。这些脆弱人群包括化疗患者、老年人以及有基础疾病的人群。这些人群中的每一个都具有某种生理学、药理学或病理学特征，即使在添加植物补充剂之前，也可能缩小药物的治疗窗。
补充剂摄入量在全球范围内增加
使问题复杂化的是人们普遍认为"天然"产品比实验室创造的产品更安全的认知偏差。这种想法并非毫无道理，因为许多植物性补充剂在健康个体单独使用时确实耐受良好，但许多服用补充剂的患者既不健康也不单独使用这些产品。近年来，替代医学的使用趋势已在全球范围内扩大——2022年一项对2010年至2019年国家流行率研究的系统回顾记录了高收入和中等收入国家中广泛且日益增长的使用情况——而监管和临床教育却未能跟上这一趋势。
本文将探讨脆弱人群面临的风险以及植物补充剂标签的局限性。
脆弱人群面临的风险
第一类人群是管理多重用药的老年人。65岁以上的患者占处方药使用的相当大比例，也是膳食补充剂最重度的消费者之一。正是在这个交叉点上，大多数相互作用显现出来。与年龄相关的肝细胞色素P450活性下降和肾小球滤过率降低意味着，即使是植物性补充剂对酶的轻微调节也会产生不成比例的影响。典型的场景——服用华法林的患者添加银杏后出现颅内出血——得到了2015年一项针对大型退伍军人事务局队列分析的支持，该分析发现联合使用银杏和华法林治疗的患者出血风险增加了38%。大蒜（Allium sativum）、生姜（Zingiber officinale）和人参（Panax ginseng）补充剂通过增加抗血小板作用加剧出血风险，任何这些补充剂与处方抗凝剂的组合都应进行评估。
肿瘤科患者构成了第二类且常被忽视的高风险群体。化疗药物的治疗指数众所周知非常窄，且高度依赖CYP3A4代谢。圣约翰草（Hypericum perforatum）通过诱导CYP3A4和P-糖蛋白将伊立替康血浆浓度降低约40%，导致抗肿瘤活性相应丧失。调查 consistently 报告称，癌症患者在治疗期间使用辅助补充剂，而向肿瘤科医生披露的比率在所有研究地区都保持顽固地低。
孕妇和哺乳期患者形成另一类应谨慎对待的人群，但可能并未谨慎，部分原因是植物性补充剂被认为比药品本质上更安全。任何能穿过胎盘屏障的化合物都可能影响发育中的胎儿，而缺乏对怀孕期间植物性补充剂影响的严格研究增加了风险。例如蓝升麻（Caulophyllum thalictroides），通常用作诱导分娩的辅助剂。一项系统回顾确定了病例报告，显示在足月时摄入该草药的母亲所生新生儿出现围产期中风、急性心肌梗死伴严重充血性心力衰竭以及严重的多器官缺氧性损伤。
最后一类人群，比其他所有群体加起来还要广泛，是那些患有基础疾病的人群，在这些患者中，单一植物补充剂可能通过规定的疗法和基础病理生理学发生相互作用。糖尿病患者、高血压患者以及肝肾功能受损的患者在摄入植物性补充剂时必须谨慎。服用处方药物治疗慢性疾病（如抑郁症、焦虑症、癫痫或自身免疫疾病）的个体应考虑到，摄入植物性补充剂可能会加重其病情或与药物相互作用。
需要提高意识和加强标签规范
可能会有人认为，补充剂包装上印刷的警告标签提供了防止上述风险的保障。在主要监管管辖区，补充剂包装通常包含对怀孕和哺乳期的警告、关于出血风险和术前停用的建议性文本、年龄限制、使用期限限制，以及某种版本的"在使用前咨询医疗保健提供者"的指示。文本通常存在，有时很醒目，有时针对已记录的相互作用很具体，但多个地区的调查数据显示，尽管人们可能会阅读标签，但"咨询您的医疗保健提供者"的指示特别薄弱。2019年一项关于补充医学使用的系统回顾报告了仅为33%的合并披露率，不披露的原因在于患者认为草药或补充剂本质上是安全的，因此不值得与临床医生讨论。结果是，标签系统记录了风险却未能预防风险。
出现两个观察结果。首先，风险最高的人群恰恰是最可能服用多种药物的人群；其次，在所描述的每一类人群中，最高风险的相互作用都涉及几种反复被提及的植物补充剂。特意筛选脆弱患者中的一份植物补充剂清单可以捕捉到许多临床上重要的暴露。剩下的问题是，如何确保筛选发生，鉴于上述监管标签和患者自身对风险的感知都不可靠，无法触发这一过程。
参考文献
- Lee, E. L.; Richards, N.; Harrison, J.; Barnes, J. Prevalence of Use of Traditional, Complementary and Alternative Medicine by the General Population: A Systematic Review of National Studies Published from 2010 to 2019. Drug Saf. 2022, 45 (7), 713–735.
- Qato, D. M.; Wilder, J.; Schumm, L. P.; Gillet, V.; Alexander, G. C. Changes in Prescription and Over-the-Counter Medication and Dietary Supplement Use Among Older Adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern. Med. 2016, 176 (4), 473–482.
- Stoddard, G. J.; Archer, M.; Shane-McWhorter, L.; Bray, B. E.; Redd, D. F.; Proulx, J.; Zeng-Treitler, Q. Ginkgo and Warfarin Interaction in a Large Veterans Administration Population. AMIA. Annu. Symp. Proc. 2015, 2015, 1174–1183.
- Mathijssen, R. H. J.; Verweij, J.; de Bruijn, P.; Loos, W. J.; Sparreboom, A. Effects of St. John's Wort on Irinotecan Metabolism. J. Natl. Cancer Inst. 2002, 94 (16), 1247–1249.
- Davis, E. L.; Oh, B.; Butow, P. N.; Mullan, B. A.; Clarke, S. Cancer Patient Disclosure and Patient-Doctor Communication of Complementary and Alternative Medicine Use: A Systematic Review. The Oncologist 2012, 17 (11), 1475–1481.
- Horneber, M.; Bueschel, G.; Dennert, G.; Less, D.; Ritter, E.; Zwahlen, M. How Many Cancer Patients Use Complementary and Alternative Medicine: A Systematic Review and Metaanalysis. Integr. Cancer Ther. 2012, 11 (3), 187–203.
- Dugoua, J.-J.; Perri, D.; Seely, D.; Mills, E.; Koren, G. Safety and Efficacy of Blue Cohosh (Caulophyllum Thalictroides) during Pregnancy and Lactation. Can. J. Clin. Pharmacol.. 2008, 15 (1), e66-73.
- Foley, H.; Steel, A.; Cramer, H.; Wardle, J.; Adams, J. Disclosure of Complementary Medicine Use to Medical Providers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sci. Rep. 2019, 9, 1573.
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