抗抑郁药物领域最常见的问题之一涉及药物转换策略。考虑到"缓解抑郁症的序贯治疗替代方案"(STAR*D)试验的结果引起了人们对一线药物初始治疗失败率高的关注，这一点并不令人意外。具体而言，高达65%的患者未能达到缓解，约半数患者对其首次抗抑郁药物治疗未能产生足够反应。高治疗失败率使得处方医生必须掌握安全有效地转换抗抑郁药物的方法，以确保达到患者的治疗目标。
理解药物相互作用
关于各种转换策略的有效性和耐受性，目前指导有限，这使得医疗提供者必须对抗抑郁药物的药理学特性有扎实的基础知识，以了解药代动力学和药效学药物相互作用如何影响转换期间的患者。例如，如果患者正在进行交叉减量，从一种对细胞色素450代谢酶2D6(CYP2D6)有强效抑制作用的抗抑郁药物(如安非他酮、氟西汀、帕罗西汀)转换为主要通过CYP2D6代谢的新抗抑郁药物，由于CYP2D6抑制剂的作用，新药物的血清浓度会在第一种药物被清除前升高。这导致第二种抗抑郁药物的滴定速度变慢。
药效学药物相互作用的一个例子是，停用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)后需要2周的抗抑郁药物空白期，这是因为突触单胺积累可能导致血清素综合征和高血压危象的风险。此外，医疗提供者必须考虑患者情绪症状的严重程度，并将其与药物不良事件的担忧进行权衡。这可能导致更快的药物转换，希望尽快从新药物中获益。
停药综合征
当突然停止或快速降低抗抑郁药物剂量时，可能出现停药综合征。与各种神经递质和受体系统相关的停药综合征症状总结在表1中。戒断现象需要根据特定抗抑郁药物如何影响血清素能、肾上腺素能、组胺能和胆碱能活动的药理学来考虑。例如，三环类抗抑郁药(TCAs)具有显著的抗胆碱能特性。因此，快速停用这些药物可能会引发胆碱能反跳，这可能与呕吐、恶心、头痛、出汗和肌肉痉挛有关。胆碱能反跳也可能适用于其他具有抗胆碱能特性的抗抑郁药物，如果这些药物被突然停用，如帕罗西汀。
处方医生应关注所涉及的药理学，而非特定药物类别，因为同一类别中不同药物的药理学差异可能足以引起不同的戒断综合征。另一个例子可能是突然停用血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，这可能导致血清素戒断，以及由于去甲肾上腺素效应的丧失而导致的胃肠道蠕动增加和尿急。
在快速停用米氮平的情况下，报告的症状包括高血压、心动过速、失眠和轻度胆碱能戒断。在快速停用单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)的情况下，潜在症状可能包括流感样症状、心动过速、高血压、不安、情绪低落、兴奋或精神病。
在直接转换抗抑郁药物或快速降低第一种抗抑郁药物剂量时，减轻停药综合征风险的需求尤其重要。当抗抑郁药物服用超过6周，尤其是半衰期较短的药物(如帕罗西汀、文拉法辛)，或突然停药时，症状似乎最为常见。由于氟西汀的半衰期较长(4-16天，考虑到其活性代谢物去甲氟西汀)，它引起停药综合征的倾向明显较低。如果患者在治疗初期就难以耐受抗抑郁药物，则更可能经历停药综合征。
Wilson和Lader描述了各种管理方法，以最小化停药或降低抗抑郁药物剂量时的停药综合征症状。对于严重戒断症状的情况，他们建议以先前剂量重新开始抗抑郁药物，并启动更缓慢的减量。尽管最佳实践没有共识，但许多研究建议在停用药物前至少进行4周的剂量减量。然而，这在临床实践中并不总是可行的。最终，医疗提供者监测药物变化的耐受性并根据个体反应调整滴定过程非常重要。
转换策略
我们讨论的转换策略列在表2中。如果第一种药物使用时间较短(<1周)或在某些选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)、SNRIs和TCAs之间转换时，可以采用直接转换方法(更多细节见表3)。尽可能转换到等效剂量是最好的。如果药物使用时间较长，或患者服用高剂量药物，建议采用交叉减量法。对于那些从第一种药物获得的改善中容易复发，或容易出现停药症状的个体，交叉减量是有益的。一般来说，如果药物先前服用6周或更长时间，最好至少在4周内减量，并将第一种药物的剂量每周减少25%。如果之前经历过停药症状，或患者不耐受初始转换策略，第一种药物可以以更慢的速度减少。
在完成交叉减量时，还要注意可用的剂量制剂，以避免指示患者在减量期间服用不可行的剂量。与利用无药物清洗期的保守转换策略相比，直接转换和交叉减量方法都增加了药物-药物相互作用的风险。在实践中，这种方法很少尝试，停用MAOI的情况除外。氟西汀由于其长半衰期也有特定建议，详见表3。尽管不全面，但表3可作为抗抑郁药物之间转换的一般指南。
结论
当进行药物更改时，许多患者特定因素会影响抗抑郁药物转换或停用的速度；执业医师必须根据个体情况治疗患者。诸如旧抗抑郁药物的戒断、停药综合征或清洗期等因素可能会延长缓解的实现，而成功的转换可能需要数周至数月。对于已经处于风险中的人群来说，这可能显得势不可挡，因为它会导致治疗反应进一步延长。
临床医生应强烈鼓励患者在转换药物时密切监测不良反应。较轻的不良事件会随着时间消散，但严重、危及生命的事件需要立即就医。每种转换策略都必须针对患者进行调整，并给出现实的期望，以帮助优化治疗成功。
利益声明：
Soreide女士是密歇根大学药学院三年级药学学生。Ward博士是密歇根大学药学院临床助理教授，以及密歇根医学安娜堡分校精神病学临床药师。Bostwick博士是密歇根大学药学院临床药学系副系主任和临床副教授，以及密歇根医学安娜堡分校精神病学临床药师。
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