芝加哥 — 一项旨在测试直接口服抗凝药预防房颤（AF）患者认知衰退的随机安慰剂对照试验因无效而提前终止。经过中位随访3.7年后，利伐沙班15毫克组与安慰剂组在包括认知衰退、中风和短暂性脑缺血发作在内的复合主要终点上没有差异，蒙特利尔心脏研究所的心脏电生理学家兼副教授LÃ(C)na Rivard博士在2024年美国心脏协会（AHA）科学会议上报告了这一结果。
当数据监测委员会停止BRAIN-AF试验时，共发生了256例主要事件，其中大多数涉及认知衰退。然而，认知衰退的定义为蒙特利尔认知评估测试从基线下降至少2分，其发生率在两组间基本相同。“即使总体检测到的认知衰退率非常高，利伐沙班与安慰剂之间也没有差异，”Rivard在AHA科学会议的最新突破环节中说。到随访结束时，18%的研究参与者符合认知损失的定义。
认知衰退发生在18%的患者中
BRAIN-AF研究的一个局限性在于，它招募的是有中风风险但不符合口服抗凝治疗指南标准的患者。这是为了允许研究参与者被随机分配到安慰剂组。此外，该研究的人群年龄范围为30-62岁，并排除了既往中风、高血压、糖尿病和充血性心力衰竭的患者，因此该研究人群处于低风险状态，但并非无风险。除了在不到4年的中位随访期间累积的认知损失率外，该低风险人群的估计中风率为每年0.5%-1.0%，而观察到的发病率为2.5%。
Rivard展示的数据基于53个研究中心的1235名随机患者。中位年龄为53岁，78%的研究参与者有阵发性房颤病史，96%为白人，约25%为女性。
新泽西州坎登罗格斯大学库珀医学院的心脏电生理学家兼医学教授Andrea M. Russo博士指出，这项研究的结果可能有多种解释，包括患者过于年轻和健康。此外，尽管房颤2年病史是研究纳入标准，但房颤负担（可能是认知损失的独立风险因素）未被描述，Russo指出。
总体而言，这一结果不太可能排除微栓塞在房颤相关认知衰退病理生理学中的作用，但应基于试验结果探索其他机制，她指出。与房颤相关的认知损失“可能是血流动力学效应”，Russo推测。由于异常心律导致的血流波动，“低灌注是一种可能性。”
鉴于观察性研究中房颤相关认知衰退的显著风险，这项研究提出了一个高度相关的临床问题，应成为进一步工作的基础，Russo解释道。
相对较低的利伐沙班剂量
由于担心在没有抗凝指征的患者中增加出血风险，BRAIN-AF试验中使用的利伐沙班剂量为每日一次15毫克，而不是通常用于房颤患者中风预防的20毫克。两组均未发生致命性出血事件。虽然利伐沙班组的主要出血（0.3% vs 0.8%）和中风（2.5% vs 2.7%）发生率数值上较低，但差异不显著。
纽约市威尔康奈尔医学院神经重症监护科主任兼研究副主任Hooman Kamel博士是BRAIN-AF试验的讨论者，他指出，这项研究强调了需要制定策略来预防房颤患者的认知衰退。他呼吁更多关注这一问题，包括在新的房颤治疗试验中常规测量认知变化。
Kamel还表示有兴趣寻找房颤患者认知衰退的可改变机制。例如，一项超声心动图研究表明，认知衰退与左心房功能障碍有关。尽管该研究评估的是有心房肌病但无房颤的患者，但它提示心血管和脑血管病理之间的关系可能比血液中的微栓塞更为复杂。
他质疑，在抗凝治疗在高危患者中的益处已得到充分证实的情况下，是否还有可能进行任何旨在通过防止微栓塞到达大脑来预防认知衰退的抗凝治疗的对照试验。“在房颤中测试抗凝治疗预防痴呆可能为时已晚，”Kamel说。
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