如果你最近去过急诊室——或者看过电视剧《匹兹堡》（The Pitta），你可能会看到一些场景，这些场景更像是野战医院而不是先进的医疗中心。候诊室被改造成临时护理区，椅子、床铺和隔间充当担架。医务人员通过目测来评估病人的病情，并快速下达医嘱。这种混乱和不友好的感觉是因为它确实如此。
这是美国急诊部门的新常态，原因是急诊室内等待转入普通病房的床位占用率急剧上升。我们称这些病人为“滞留病人”，在许多急诊科，他们通常占了一半或更多的可用护理空间。
随着新到患者的床位越来越少，候诊室里的病人——甚至包括一些救护车送来的病人——越来越可能在大厅里接受检查和治疗。其后果是可以预见且毁灭性的：患者治疗效果变差、护理碎片化、住院时间延长、成本激增，以及医护人员和患者之间的挫败感和愤怒情绪上升。
不太明显但同样有害的是，这对年轻医生的培训造成了影响。
耶鲁大学教授Katja Goldflam博士领导的一项最新研究表明，近四分之三的急诊医学住院医师报告说，滞留病人对其培训产生了非常负面的影响。他们表达了焦虑和日益增加的情感负担，因为他们在管理患者或应对部门高峰时的信心逐渐减弱，而且他们越来越觉得无法提供他们希望为家人提供的那种护理。
作为拥有六十年急诊医学教育经验的教育者，这个问题对我们来说是个人化的。我们在辜负我们的学员，我们在辜负我们的患者，并且我们正在损害医生和患者的未来。
这种损害不是理论上的。我们中的一个人最近亲身经历了这种情况，他的父亲在生命的最后几个月里访问了两家著名的急诊室。两次就诊中，刚受训不久的医生在简短的临时性会诊中错过了简单但危及生命的问题。在匆忙和不堪重负的护理环境中，不良的临床判断更有可能发生，也更具后果性。
如今，医学教育不再以记忆事实为中心。有了智能手机、决策支持工具和现在的人工智能，信息无处不在。一个好的医生与众不同之处在于判断力——能够应对不确定性、综合复杂数据并做出果断准确的选择。培养这种判断力需要大量的患者接触——“实践”。
无论多少课堂学习、阅读或听播客都无法替代面对一个信任你的患者时的临床难题所带来的形成性经验。然而，在今天的拥挤急诊室中，受训医生正在失去这些至关重要的面对面接触机会，以及这些经历所传授的技能、能力和信心。
交接班“查房”——曾经是讨论和反思的空间——现在更像是库存检查：这里有一个78岁的充血性心力衰竭患者，那里有一个35岁的急性阑尾炎患者仍在等待手术室。
与此同时，随着候诊室人满为患，医生们分散到大厅去看新到的病人，希望能减少积压。“大厅医疗”——一个用来描述在缺乏隐私、尊严和安全的环境中提供护理的委婉说法——不仅仅是后勤噩梦。它向年轻医生传达了一个可怕的信息：粗略的患者评估、广泛筛查测试和“走马观花”式的诊疗是可以接受的。这并不是可以接受的。
为什么滞留病人问题越来越严重？
新冠疫情是一个转折点。虽然在大流行初期，急诊量有所下降，但一年内就反弹了——根据全国医院指标显示，2024年的急诊量比2021年高出10%。2023年的研究显示，滞留病人数量增加了60%，滞留时间增加了四倍。
原因复杂且系统性：财务压力要求医院床位保持满员（每个空置床位都是收入损失）、老龄化人口需求增加、初级保健资源减少以及康复、专业护理或家庭护理系统的崩溃。医院被迫在等待数天甚至数周后才能获得后续护理服务的情况下提供基本护理。常见的情况是，医院三分之一或更多的患者都在等待合适的出院目的地。瓶颈效应逐级传递：病房变成等候区，急诊室变成实际上的病房，而大厅则成为急诊室。
那么，解决办法是什么？
简单的答案——结束滞留病人现象——几十年来一直是善意努力的口号。几乎所有的努力都失败了。为什么？因为急诊室拥挤并不是根本问题。它是医疗保健系统功能失调的煤矿中的金丝雀，这个系统充满了错位的激励和优先事项。
真正的改变将需要集体愤怒，这种愤怒不仅限于急诊室，还要延伸到医院管理人员、保险高管和民选官员的收件箱和议程中。
考虑航空旅行。想象一下，如果洛杉矶国际机场关闭了四个跑道中的三个，迫使所有起飞和降落都在一个跑道上进行。旅客们会抗议。联邦航空管理局会介入。系统会被迫自我修复——因为它不安全、无效且不可持续。
但在医疗保健领域，当同样的事情发生时，一些患者可能会因多小时的等待而愤怒和沮丧，但大多数人只是耸耸肩，感激终于有疲惫的急诊医生能给他们一点时间。
够了。
如果我们想要更好的医疗服务，就需要投入更多——增加床位、人员配备和后续护理能力。这意味着创建除默认去急诊室外的其他初级保健选择。这意味着重新夺回急诊室不仅是治疗的地方，也是学习的地方。一个让医生在灾难区之外的环境中学习的地方，让他们能够与患者建立联系并理解他们的疾病。最后，这意味着认识到设计和投资更好的系统和医学教育对于公共安全至关重要。
培养一名优秀的医生就像培养一名优秀的运动员。你不能通过看YouTube视频学会投三分球。你必须踏上球场。在医学上，这意味着站在患者面前决定：下一步怎么办？
这种原始、真实且不完美的经验是无可替代的。而我们正在失去它。
我们今天如何照顾患者将定义我们所有人明天将如何被照顾。
Eric Snoey 是奥克兰的一名急诊医学主治医师。Mark Morocco 是洛杉矶的一名急诊医学教授。
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