急性心力衰竭的初始管理需要迅速评估和干预，以改善氧合状态并减少心脏负担。具体措施包括给予补充氧气、将患者置于直立位以减少肺部充血，随后通过静脉注射袢利尿剂（如呋塞米）和考虑对血压充足的患者使用静脉硝酸盐类药物（如硝酸甘油）。急性心力衰竭的管理应优先减少液体过载并改善心脏输出量。根据最新指南，对于新发急性心力衰竭或未服用口服利尿剂的慢性失代偿性心力衰竭患者，推荐的初始呋塞米剂量为20-40 mg静脉注射；而对于正在接受慢性利尿剂治疗的患者，剂量至少应等同于其口服剂量。
关键干预措施
- 静脉注射袢利尿剂（如呋塞米）以减少液体过载，剂量和持续时间需根据患者的症状和临床状况调整。
- 对于血压充足的患者（收缩压>100 mmHg），可考虑使用静脉硝酸盐类药物（如硝酸甘油）以降低前负荷和后负荷。
- 在严重呼吸困难和焦虑的情况下，谨慎使用2-4 mg静脉注射吗啡，但需注意呼吸抑制的风险。
- 对于存在呼吸窘迫的患者，尽早启动持续气道正压通气（CPAP）或无创通气。
- 密切监测生命体征、尿量和电解质水平，尤其是可能因利尿剂治疗而耗竭的钾和镁。
安全注意事项
- 除非患者出现症状性低血压或低灌注，否则不建议使用正性肌力药物。
- 对于心源性休克患者，可考虑使用升压药（如去甲肾上腺素）以增加血压和重要器官灌注。
最新指南
2025年指南强调了减充血疗法的重要性，并提倡快速实施针对心力衰竭的指南导向口服药物治疗（GDMT），同时将钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）纳入急性心力衰竭患者的治疗方案中。这些指南优先考虑能够改善症状、减少发病率并提高患者生活质量的干预措施。
根据FDA药物标签，硝酸甘油注射液适用于急性心肌梗死背景下的充血性心力衰竭控制。初始剂量应为5微克/分钟，通过精确且恒定输送药物的输液泵给药。后续剂量调整需根据临床情况，当部分反应出现时，剂量递增需更加谨慎。必须持续监测生理参数（如所有患者的血压和心率，以及适当的其他测量值，如肺毛细血管楔压），以确保正确剂量。
急性心力衰竭的初始管理指南
急性心力衰竭（AHF）的初始管理涉及多项关键策略，旨在稳定患者、改善临床症状并提高长期生存率。以下是AHF初始管理的一些指南：
- 诊断与评估：AHF的诊断基于临床评估、利钠肽测量和影像学检查。快速识别AHF的根本诱因、评估其严重程度以及识别终末器官损伤至关重要。
- 氧气与无创通气：在低氧血症情况下通常推荐使用氧气，而在呼吸窘迫情况下应迅速启动压力支持的无创通气。
- 利尿剂与血管扩张剂：袢利尿剂（如呋塞米）和血管扩张剂（如硝酸盐衍生物）常用于改善AHF患者的症状和血液动力学参数。
- 正性肌力药物与机械支持：对于伴有心源性休克的严重AHF患者，推荐使用正性肌力药物以实现血液动力学稳定并恢复组织灌注。对于难治性心源性休克，在不可逆终末器官损伤发生之前，应尽早考虑使用辅助设备进行机械支持。
- 多学科方法：从院前护理到出院的整个患者旅程中，需要采取多学科方法，以确保早期识别、风险分层并充分利用现有疗法。
初始治疗的关键疗法
AHF初始治疗的关键疗法包括：
- 氧疗
- 利尿剂（如呋塞米）
- 血管扩张剂（如硝酸盐衍生物）
- 压力支持的无创通气
- 正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）用于心源性休克患者
重要注意事项
需要注意的是，AHF患者的初始治疗选择很大程度上取决于血压，治疗应根据患者个体需求量身定制。此外，接受治疗的患者应始终密切监测，以最大限度降低不良反应风险并优化结果。
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