急性心肌梗死后的护理路径：基于性别的视角

摘要

背景/目标：首次急性心肌梗死（AMI）后的二级预防对于减少并发症和改善长期结局至关重要。心血管护理中持续存在的性别不平等表明，男性和女性在AMI后医疗路径上存在差异。了解这些轨迹可为出院后临床管理、二级预防和随访提供指导。本研究旨在描述首次AMI后的医疗路径，并探讨这些轨迹中的性别不平等。方法：我们进行了一项基于人群的观察性研究，使用了CARhES队列的真实世界数据（RWD）。共纳入2017年至2022年间首次AMI后存活出院的4298名个体。重建了出院后90天内初级保健、专科护理、急诊服务和住院的医疗轨迹，并按性别和临床结局的发生进行分层。结果：AMI后护理路径高度异质。尽管全科医生常作为首次接触点，但大多数轨迹起始于急诊科。有临床结局的患者医疗服务利用率更高。女性更频繁地使用初级保健，而男性则更多使用专科服务并具有更高的再入院率，这些模式可能反映了出院后早期随访策略和临床管理的差异。尽管存在这种变异性，但总体轨迹未显示显著的性别差异。结论：AMI后护理路径复杂且多变，服务使用模式存在性别差异。女性更多使用计划内护理，而男性更依赖急诊服务。这些发现强调了在出院后随访中纳入性别敏感视角的必要性，以指导临床医生制定AMI二级预防策略。

关键词：急性心肌梗死；护理路径；出院后随访；二级预防；性别差异；医疗服务利用；真实世界数据

引言

过去几十年，心血管疾病（CVD）一直是全球死亡的主要原因，每年有2050万人死于心血管疾病。在欧洲国家，CVD导致女性220万例死亡（47%）和男性190万例死亡（39%），其中急性心肌梗死（AMI）和卒中占CVD死亡的大多数。在西班牙，2023年26.5%的死亡源于循环系统疾病。缺血性心脏病最为普遍，是男性死亡的首要原因（17038例死亡）和女性死亡的第四大原因（10165例死亡）。

AMI后的医疗护理，即二级预防，在减少事件复发、降低发病率和死亡率、改善心脏功能和生活质量方面发挥着关键作用。AMI的二级预防涉及启动和坚持心脏保护药物，同时有效管理心血管风险因素（CVRF）并采取健康生活方式行为，正如当前欧洲指南所述。AMI后出院后早期是一个临床脆弱期，在此期间，随访计划、治疗优化和二级预防策略在患者管理中发挥关键作用。密切随访，尤其是在出院后早期和AMI后第一年，对于确保适当使用医疗资源、加强治疗依从性、促进患者-专业人员的协作关系至关重要，同时还能进行临床重新评估和调整二级预防策略，以支持康复和长期健康维护。

尽管其重要性，CVD护理中的医疗不平等在国家和国家内部仍然存在，在性别、种族或社会经济地位等方面存在显著的CVD预防和护理不平等。近期研究特别关注AMI医疗护理和管理中的性别不平等。根据文献，女性比男性更少获得心脏病学就诊，心血管风险因素的监测和控制频率也较低。虽然女性更频繁地参与饮食和预防措施，但她们较少达到身体活动建议。此外，女性在AMI后较少被转诊至心脏康复，并且较少被开具指南推荐的关键AMI药物。

这些不平等可能在随访中持续存在，影响临床监测、专科护理的可及性以及二级预防策略的强度，并提示AMI后的医疗护理可能因性别而不同，从而影响康复和长期结局。我们假设首次AMI后的出院后医疗路径是异质的，且因性别而异，对临床随访和二级预防具有潜在影响。为了提高AMI后护理的质量和公平性，本研究的目的是描述首次AMI事件后的出院后医疗路径，并探讨与临床管理和二级预防相关的性别差异。我们的发现强调了AMI后护理路径的显著变异性和早期随访中医疗使用模式的性别差异。

材料与方法

2.1. 研究设计与人群

本研究是一项分析性研究，旨在使用来自CARhES（心血管风险因素健康服务研究）队列的观察性、基于人群的数据进行路径分析。CARhES是一个基于人群的开放动态队列，在西班牙阿拉贡地区建立，纳入年龄≥16岁、被诊断为高血压、糖尿病和/或血脂异常的个体。从临床角度来看，该队列允许评估真实世界中AMI后随访和不同护理级别的医疗轨迹。研究方案已获得阿拉贡临床研究伦理委员会（CEICA PI21/148）的批准。

研究人群为2017年至2022年9月30日期间在CARhES队列中首次记录AMI的个体，以确保90天的随访。AMI的存在通过国际疾病分类（ICD-10）代码I21进行识别。排除在队列随访开始时已诊断为AMI或在事件中死亡的患者，以及私立医院收治和治疗的患者。图1显示了研究人群选择标准的流程图。

2.2. 数据来源与变量

本研究使用的数据来自CARhES队列，该队列利用阿拉贡卫生服务电子健康记录中的真实世界数据构建。这是一项基于常规收集的医疗保健数据的二次分析，捕捉了急性心肌梗死后初级保健、急诊和住院护理中的常规出院后临床管理。

在本研究中，变量分为两大类：AMI时的一般患者特征（包括社会人口学、人体测量学和临床变量）以及路径分析变量，包括每个患者的医疗服务利用变量和健康结果。

2.3. 一般患者特征

在AMI发生时，收集社会人口学和人体测量学特征：年龄、性别、国籍（分为本地或移民）和居住地（根据患者基本医疗区分为城市或农村）。还记录了个体在养老院的机构化情况。为确定社会经济地位，采用了收入相关类别，包括年收入低于或高于18,000欧元的养老金领取者（有或没有免费药房福利）、失业者、年收入低于或高于18,000欧元的就业者，以及一个剩余类别，涵盖互保持有者、特殊覆盖个体和无保险者。

在可获得人体测量数据的个体中，我们包括体重（kg）和身高（cm），用于计算体重指数（BMI），定义为体重（kg）除以身高（m）的平方。BMI分类基于世界卫生组织（WHO）指南，包括体重不足（BMI < 18.5 kg/m²）、正常体重（18.5–24.9 kg/m²）、超重（25.0–29.9 kg/m²）和肥胖（BMI ≥ 30.0 kg/m²）。

系统性记录了高血压、糖尿病和血脂异常的存在。

其他临床变量，如合并症和疾病负担，来自调整后发病组（GMA）。GMA是一个分类系统，汇总了来自初级保健、急诊和住院出院记录（医院出院最低基本数据集）的诊断信息。该系统捕获每个个体的主要合并症，提供慢性病负担的数值指数，并包括临床复杂性指标。

2.4. 路径分析变量

为确定患者在随访期间的医疗路径，考虑了五个不同的护理级别：全科医生就诊（初级保健）、初级保健护士就诊、专科医生（仅限于心血管相关专科，包括心脏病学、内分泌与营养、心血管外科、肾脏病学和眼科）、急诊就诊和住院。医疗接触从AMI后的第二天开始提取，持续90天或直到患者因临床结局（死亡或新心血管事件）退出护理路径。这90天的随访期反映了出院后早期阶段，对临床重新评估和二级预防至关重要。

对于住院，仅在AMI出院后发生的接触才被纳入。相同类型的重复连续就诊（例如，多次连续全科医生就诊）被合并为一次接触，以避免轨迹图中的重复。此外，性别被视为分层变量，以便按性别进行护理路径的分解分析。在90天随访期间，建立了三个非互斥的临床结局：AMI复发、因AMI死亡以及全因死亡。

2.5. 统计分析

研究人群的社会人口学、基线临床和人体测量学特征使用分类变量的频率和百分比以及连续变量的均值和标准差（SD）进行总结。性别比较采用Pearson卡方检验（分类变量）和Student t检验（连续变量）。统计显著性阈值设为p < 0.05。

医疗路径使用R软件（版本4.5.0）中的bupaR包进行分析，该包将医疗利用记录转换为以过程为导向的轨迹图。首先，我们探索了每个受试者在AMI后的首次医疗接触。然后，对于每个患者，我们计算了AMI后90天内其在医疗服务中的轨迹。每个轨迹代表患者医疗接触的有序序列，包括所考虑的五个医疗服务级别的任何就诊。之后，我们确定了患者在随访期间采用的常见路径。

我们获得了医疗路径图。这些图由节点和有向边组成。节点代表单个医疗活动（例如，急诊就诊、住院或门诊服务），其大小与经历过该接触的患者数量成正比。服务之间的转换由方向箭头表示，箭头的粗细和伴随的百分比反映了每次转换的相对频率。这些图提供了常见护理序列和医疗服务使用总体结构的清晰视觉摘要。

所有分析均针对整个研究人群进行，同时也分别针对男性和女性，以检测AMI后人群医疗路径中的性别差异。

此外，我们选择了人群中具有不良临床结局（死亡或新AMI）的个体，并专门分析了他们的医疗路径，重点关注观察到的性别差异。

为检验COVID-19大流行是否影响AMI后护理模式，进行了敏感性分析，比较了COVID前时期（2017-2019）和COVID时期（2020-2022）。评估了首次医疗接触点和常见护理路径结构的差异。

为进一步探索与出院后医疗利用相关的因素，进行了多变量逻辑回归模型，分析首次医疗接触类型（计划就诊 vs 急诊）的决定因素。自变量包括性别、年龄、社会经济地位、居住区域和合并症。

最后，进行了生存分析，以探索随访期间不良临床结局的性别差异。使用Kaplan-Meier曲线比较男性和女性之间的无事件生存率（死亡或复发性AMI），并拟合多变量Cox比例风险模型以确定与这些结局相关的因素。感兴趣的结局是90天随访期间死亡或复发性AMI的复合终点。

所有统计分析均使用RStudio（版本2025.05.0 Build 496，Posit Software，波士顿，马萨诸塞州，美国）、R软件（版本4.5.0，R Core Team 2022，R Foundation for Statistical Computing，维也纳，奥地利）和JAMOVI软件（版本2.4，The Jamovi Project，悉尼，澳大利亚）进行。

在研究设计、分析或解释中未使用生成式人工智能工具。

结果

3.1. 研究人群和基线特征

总共纳入4298名经历首次AMI的受试者进行分析。研究人群包括1213名女性（28.22%）和3085名男性（71.78%）。

表S1显示了研究人群的社会人口学和临床特征。女性在AMI时年龄显著大于男性（76.46岁 vs 68.20岁），更常被机构化，且处于较低社会经济群体。她们还表现出更大的合并症和总体疾病负担，尤其是高血压、抑郁症、骨质疏松症和痴呆（p < 0.001）。相比之下，男性超重和吸烟率更高（p < 0.001），但总体基线特征在性别间存在显著差异。

3.2. 出院后护理的首次接触点

表1显示了患者AMI后与医疗系统的首次接触。可以观察到首次接触点的广泛变异性。最常见的初始接触是通过急诊服务（31.41%），其次是全科医生（26.92%）和专科医生（23.86%）。女性比男性更可能首先接触专科医生（25.99% vs 23.03%），但较少接触急诊服务（28.63% vs 32.50%）。这些结果显示AMI后出院后护理存在多个入口点，且初始接触存在性别差异。

多变量逻辑回归确定了与出院后首次医疗接触类型相关的四个因素（表2）。年龄较大（OR 1.01；p = 0.004）和诊断为抑郁症（OR 1.23；p = 0.030）增加了计划就诊（全科医生或专科医生）的可能性，而居住在城市地区（OR 0.60；p

< 0.001] 和既往缺血性心脏病（OR 0.75；p = 0.012）与首次接触点更倾向于使用急诊科相关。

性别在调整其他变量后与首次医疗接触类型无独立关联。然而，按性别分层的探索性分析表明，与医疗利用相关的因素在男性和女性之间可能略有不同。特别是，合并症似乎影响男性计划就诊与急诊就诊的概率，而在女性中未观察到明确关联。这些结果见补充文件（表S2）。

3.3. 出院后90天内的护理路径

AMI后医疗路径分析（图2）显示整个人群存在显著异质性。急诊服务是主要的首次接触，出现在最常见的十条序列中的五条，而初级保健仅启动了三条。最常见的路径是急诊、专科医生和全科医生咨询的组合（5.47%），其次是专科医生随后全科医生咨询（4.63%）。值得注意的是，在整个90天随访期间，前四条轨迹中均未出现初级保健护理。

在90天随访期间观察到大量不同的护理序列。

按性别进行的差异分析显示，两组中最常见的两条路径是相同的，表明存在共同的护理模式。对于男性和女性，最常见的路径均始于急诊科就诊，随后是专科医生和全科医生。然而，这条路径在女性中略少（5.68% vs 4.95%）。此外，在前十条轨迹中，有五条始于急诊服务，两条始于专科医生。值得注意的是，男性在前十条路径中比女性略多使用初级保健护理服务（六条路径 vs 五条）。然而，只有女性通过初级保健护士启动了接触，这突显了女性患者与医疗系统可能截然不同的首次接触。

总体而言，最常见路径的分布在性别间相似，但在特定服务的使用上存在一些差异。

为了便于理解，下图总结了90天随访期间最常见医疗路径的总体情况以及按性别划分的情况（图2）。

为确定大流行是否影响医疗保健获取模式，进行了敏感性分析，比较了COVID前时期（2017-2019）和COVID时期（2020-2022）。首次接触点观察到相似模式。急诊科仍然是最常见的首次接触（31.86% vs 29.67%），其次是全科医生和专科医生（补充文件表S3）。最常见的护理轨迹也保持稳定。前十条路径中有九条在COVID-19前后时期均被观察到，表明大流行并未实质性改变AMI后医疗利用模式（补充文件图S1）。总共需要345条不同的护理路径才能覆盖80%的人口，反映了AMI后医疗导航的复杂性，在男性（288条独特路径）和女性（292条）中观察到相似水平。

在代表完整护理路径的过程图（图3）中，初始点命名为“开始”，对应于患者与医疗系统的首次接触点。连接“开始”与特定节点的箭头表示初始就诊于该服务的患者百分比，如表2所示。每个节点表示至少访问过一次相应服务的患者比例。最常见的服务是全科医生（98.46%），其次是专科医生（90.17%）和初级保健护士（74.11%）。图中的箭头表示服务之间的定向转换，说明患者按顺序在医疗系统中导航。常见的顺序转换包括急诊后就诊专科医生（28.92%）、专科医生后就诊全科医生（39.81%）以及后续步骤为初级保健护理（44.54%）。最终节点命名为“结束”，表示患者退出护理路径，对应于死亡、新心血管事件发生或90天随访期结束。退出路径最常见的是在全科医生就诊后（36.69%）或护理咨询后（26.92%）。观察到轻微性别差异：女性更频繁使用初级保健护理（76.16% vs 73.31%），而男性专科医生利用率更高（91.50% vs 86.80%）。总体而言，路径多样性似乎与性别无关。

3.4. 经历临床结局患者的出院后护理路径

在90天随访期间，352名患者（8.19%）经历了至少一种临床结局：男性223名（7.23%），女性129名（10.63%）。这些患者的社会人口学和临床特征见补充文件表S4。按性别分层的临床结局发生率见补充文件表S5。

拟合了多变量Cox比例风险回归模型，以确定死亡或复发性AMI的独立预测因素（表3）。在调整其他变量后，性别与不良结局风险无独立关联（HR 1.00；95% CI 0.78–1.28）。年龄增加（HR 1.04；95% CI 1.03–1.05）、糖尿病（HR 1.34；95% CI 1.08–1.67）、慢性肾脏病（HR 1.36；95% CI 1.07–1.72）和痴呆（HR 1.49；95% CI 1.00–2.20）与不良结局风险增加相关。

Kaplan-Meier生存曲线显示，与男性相比，女性在随访期间无事件生存率（死亡或复发性AMI）较低（log-rank p = 0.00036）（补充文件图S2）。

有临床结局患者的平均随访时间和初始医疗接触分布见补充文件（表S6和S7）。随访时间在男性和女性之间相似，无统计学显著差异。全科医生是最常见的初始接触点，其次是专科医生和急诊服务，在接触模式上观察到一些性别差异。对有临床结局患者最常见医疗路径的分析（图4）显示显著变异性，在前十条最常见路径中只有42名受试者。前十条路径中有五条始于急诊服务，确认其作为首次接触点的主导地位，而只有两条始于初级保健或专科医生。最常见的轨迹涉及急诊护理后接专科医生咨询和住院或初级保健（各1.7%）。观察到性别差异，男性更频繁地通过急诊服务启动护理（四条路径 vs 一条路径），而女性更常通过专科医生启动（五条 vs 两条），并且使用初级保健护理服务的频率略高。

代表有临床结局患者完整出院后护理路径的过程图见补充文件图S3。全科医生（94.89%）、急诊服务（84.84%）和专科医生（82.39%）是最常访问的护理级别，初级保健和护理服务之间存在反复转换。总体模式在男性和女性之间相似，但观察到一些服务利用差异。

讨论

本研究揭示了首次AMI后医疗利用的复杂性和异质性，并存在一些性别差异。首次AMI后，女性和男性具有不同的社会人口学和临床特征。他们与医疗系统的首次接触不同，后续的护理路径和轨迹也不同。这些发现与我们的工作假设一致，即AMI后出院后护理高度可变，且可能因性别而异，对临床随访和二级预防策略具有潜在影响。

我们研究中的女性年龄显著更大，更常被机构化，并且低收入群体比例过高。在临床层面，女性也表现出更高的合并症和疾病负担。这些特征具有临床相关性，因为年龄、多病共存和社会经济脆弱性是随访需求、治疗依从性、AMI后预后以及医疗利用模式公认的关键决定因素，可能导致AMI后护理可及性和连续性方面的不平等。年龄相关的障碍，如症状识别不足、诊断偏差或临床决策中缺乏对老年人的优先考虑，与及时和适当护理的可及性较差有关，尤其是在女性中。此外，收入较低或居住在社会经济地位较低区域的个体不太可能获得专科医疗服务或充分的健康随访。此外，具有较高疾病负担的患者尽管临床复杂性和健康需求更高，但护理轨迹更复杂，专科随访较少。

关于与医疗系统的初始接触点，与现有证据一致，我们的研究发现急诊科和全科医生是医疗系统内最常见的初始接触点。一些定性研究探讨了患者选择一线服务的原因。在急诊科就诊的情况下，患者通常因症状突然发作或加重、感觉需要更紧急的护理，或无法及时获得初级保健预约而寻求护理。此外，Wang等人确定了与出院后反复使用急诊科相关的因素，包括功能限制（如行走困难）、多重用药、未满足的护理需求以及出院计划信息不充分或不明确，这些问题对老年人影响尤为严重，并强调了有效出院计划和早期随访以减少AMI后计划外急诊护理的临床重要性。

相反，与全科医生有良好关系（以护理连续性和信任医生管理病情的能力为特征）的患者更可能通过初级保健服务启动随访。以初级保健为主导的随访可能代表一种更结构化和协调的二级预防方法，因为它通常标志着系统性风险因素控制、药物优化和生活方式改变咨询的开始。

此外，本研究进行的多变量分析表明，出院后首次医疗接触类型受年龄、居住区域和某些合并症等临床和背景因素的影响。在调整这些变量后，性别与通过计划就诊或急诊科启动护理的概率无独立关联。该模型相对有限的判别能力也表明，现有数据中未捕获的其他组织或背景因素可能影响患者的就医行为。

按性别分层时，观察到差异：男性更可能通过急诊科启动护理，而女性则通过专科医生。这一发现特别有趣，因为队列中女性在随访期间再梗死率（7.01% vs 5.12%）和死亡率（4.78% vs 2.85%）均高于男性。然而，本研究进行的多变量生存分析表明，这些差异不能仅用性别来解释。在调整临床和社会人口学特征后，性别与出院后90天内死亡或复发性AMI风险无独立关联，而年龄和几种合并症与不良结局有更强关联。通常认为男性因再梗死风险更高或并发症更多而更频繁使用急诊服务的假设在此背景下并不成立。这些模式表明，急诊科使用可能无法准确反映潜在的临床风险。相反，行为和临床因素可能解释这一观察结果。具有典型心脏症状的男性可能对心血管风险有更高的认识，并更可能认为自己的病情紧急。相反，女性通常报告非典型症状并淡化它们，这可能导致延迟识别、低估风险以及未能优先考虑自己的护理。因此，女性可能选择推迟就医直到计划就诊，并咨询初级保健，而不是寻求急诊护理。

我们的研究揭示了首次AMI后护理轨迹的高度异质性，识别出超过340种不同的路径。这种变异性引人注目，因为存在结构化的临床方案和基于指南的AMI后护理建议，并突显了在常规临床实践中缺乏主导或标准化的随访路径。

路径图提供了最常见医疗轨迹的视觉摘要，尽管它们必然简化了患者个体旅程的复杂性。观察到的变异性可能反映了患者特征和医疗系统内的组织因素。

尽管在初始接触、方向和终点方面存在相似性，但没有单一路径主导医疗系统。观察到的异质性似乎不受性别或临床必要性影响，而是受患者发起的需求影响，特别是在急诊科、全科医学和护理服务等准入限制较少的服务中。等待名单或某些医疗服务的可及性等其他因素也可能发挥作用，包括像COVID-19大流行这样的背景情况，尽管在我们的队列中未观察到实质性差异。

症状感知严重性、对医疗提供者的信任、既往经历或背景因素（如居住地或服务可用性）等因素也可能影响就医行为。尽管某些轨迹在性别间常见，但出现了显著差异：男性更可能遵循涉及急诊服务或专科护理的轨迹，而女性更频繁地参加护理服务。这些模式可能反映了就医行为和医疗角色认知方面的性别差异，这受到社会规范、症状评估以及先前与医疗系统互动经历的影响。男性倾向于寻求更直接或紧急的护理，不太可能参与初级保健，部分原因是男性行为如坚忍和自我依赖，以及结构性的障碍如有限的诊所时间或长时间等待。相反，女性倾向于优先考虑连续性和关系性护理。

有临床结局的患者在随访期间医疗服务利用率更高。特别是，他们表现出更高的再咨询率，尤其是在女性患者中，以及更多的住院次数（79.55% vs 19.28%）。虽然最常见的初始接触点是全科医生，但大多数护理轨迹始于急诊科。正如在一般人群中观察到的，护理路径存在显著变异性，但在路径图或转换模式中未出现重大结构性差异。

观察到基于性别的差异，女性倾向于更频繁地使用初级保健咨询，而男性则表现出更高的医院再入院率。这种差异的一个合理解释是女性观察到的更高短期死亡率，如果并发症是致命的，则可能降低随后住院的可能性。正如先前研究表明，女性是心血管死亡率的独立预测因子，女性住院率较低，且更依赖初级保健服务。此外，不能排除再梗死诊断和治疗中的性别偏见。有证据表明，女性较少被转诊进行冠状动脉造影或入住重症监护病房，并且她们接受经皮冠状动脉介入治疗的频率低于男性。这可能导致治疗不足和住院不足。此外，女性更依赖初级保健，这可能反映了非典型症状表现和专科护理的结构性障碍。

最后，重要的是要强调，所有患者的平均随访时间相似，包括那些经历临床结局的患者。因此，观察到的护理路径差异与随访时间无关，可能归因于个体层面的因素，如年龄、性别、多病共存、社会经济地位、教育程度和健康信念，以及结构性因素，如医疗保健组织和等待名单。所有这些因素都会影响就医行为和医疗服务的可及性。未来的研究可以受益于纳入定性方法等，以更好地理解路径多样性的决定因素。

优势与局限性

本研究的一个关键优势是使用了CARhES队列，这是一个从阿拉贡卫生服务常规收集的RWD中获取的大型、基于人群的数据集。本研究中使用的优质电子健康记录提供了具有代表性的区域样本，从而增强了研究结果的内部有效性和普适性。大量的样本量以及纳入多个护理环境（初级保健、专科咨询、急诊服务和住院）的数据，有助于全面详细地评估出院后时期的医疗保健应对情况。另一个优势是应用了路径和轨迹分析，它提供了一个临床有意义的框架，以可视化和理解患者在不同护理级别的轨迹，提供客观和视觉化的洞察，了解患者AMI后在医疗系统不同级别中的旅程。该方法捕捉了医疗保健使用的复杂性和变异性，有助于识别最常用和最不常用的服务。这些发现有助于设计临床路径，以促进更协调和高效的AMI后护理。此外，按性别分层分析有助于识别护理可及性和利用方面的不平等，从而提供有价值的证据，以实现更公平和性别敏感的医疗保健规划。

然而，也应承认一些局限性。与所有基于常规收集临床数据的研究一样，可能存在诊断误分类或漏诊的风险，尤其是在女性中，其症状在临床环境中可能不易被识别。此外，为便于路径分析，同一护理级别内的连续就诊被合并为一次接触。这种方法有助于识别轨迹，但限制了对就诊频率的评估，以及对高使用率或“超级使用者”的识别。然而，鉴于本研究旨在描述护理路径的结构而非强度，这种方法是可以接受的。

该研究还缺乏每次就诊的具体原因信息，无论是初级保健还是急诊科。虽然这些接触与AMI事件的时间接近表明了可能的关联，但无法确定。此外，本研究使用的电子健康记录中未包含参与心脏康复计划的信息。由于心脏康复是AMI后二级预防的关键组成部分，这些数据的缺失可能限制了对出院后医疗利用模式的解释。最后，由于轨迹的高度异质性和较少的不良临床结局，护理路径未与健康结局相关联。因此，无法评估护理模式的效力。在更大规模、更多临床结局或更长随访期的未来研究中探索这一方面将非常有意义。

结论

本研究阐明了AMI后患者遵循的多样化出院后护理路径的显著异质性和复杂性。我们研究中的AMI女性年龄更大、社会经济地位更低、合并症更多。

女性主要通过计划就诊（专科医生或初级保健）获取医疗服务，而男性则主要使用急诊服务。遭受不良临床结局的患者医疗服务利用率更高，包括更高的再入院率和再咨询率，尤其是在女性中。在护理模式中也观察到性别差异，男性更多地使用专科服务，而女性更依赖初级保健。这些模式可能表明基于性别的疾病进展和临床管理及随访方面的差异，以及影响所接受护理的其他个人和结构因素。这些因素可能包括传统性别角色影响就医行为、症状感知和报告差异、临床症状的严重程度和表现、初级保健中医患关系的性质以及对医疗提供者的信任程度等。结构性决定因素如居住地（例如，农村与城市环境）、社会经济地位以及专科服务的差异可及性也可能导致这些轨迹。

总体而言，这些发现强调了AMI后缺乏结构化和系统化的随访护理，护理轨迹更多由急性发作驱动，而非常规的出院后管理，尽管存在临床指南。因此，有必要设计结构化和系统化的性别敏感AMI后随访策略，以减少护理变异性并改善护理连续性，尤其是在初级保健中。加强转诊系统并为复杂患者（无论性别）个性化随访策略至关重要。标准化护理轨迹，同时探索患者体验和行为，可能有助于识别可改变的障碍，而综合护理团队和更灵活的医疗保健时间也可能减少不平等并优化二级预防。

补充材料

以下支持信息可下载：表S1. 首次AMI患者的基线社会人口学和临床特征，总体及按性别分层。表S2. 与AMI后首次接触类型（计划就诊 vs 急诊）相关因素的多变量逻辑回归分析，按性别分层。表S3. COVID-19大流行前后AMI后出院后护理的首次接触点。表S4. 急性心肌梗死术后经历临床结局患者的基线社会人口学和临床特征，总体及按性别分层。表S5. 急性心肌梗死术后90天内临床结局的发生率，按性别分层。表S6. 急性心肌梗死术后平均随访时间（天），总体及按性别分层。表S7. 急性心肌梗死术后经历临床结局患者出院后护理的首次接触点，按性别分层。图S1: COVID前（2017-2019）和COVID（2020-2022）期间最常见AMI后医疗路径的比较。图S2: 按性别分层的出院后90天内无事件生存率（死亡或复发性急性心肌梗死）的Kaplan-Meier曲线。图S3: 急性心肌梗死术后90天内经历临床结局患者的出院后护理路径过程图。（a）总体人群；（b）男性；（c

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作者贡献：概念化，I.L.-F. 和 I.A.-P.；方法论，I.L.-F. 和 I.A.-P.；数据管理，I.L.-F. 和 L.M.；正式分析，I.L.-F. 和 L.M.；调查，I.L.-F., L.M. 和 I.A.-P.；初稿撰写，I.L.-F.；审阅与编辑，L.M., S.M., M.J.R. 和 I.A.-P.；监督，S.M., M.J.R. 和 I.A.-P.；资金获取，S.M., M.J.R. 和 I.A.-P.。所有作者均已阅读并同意发表该手稿。

基金：本研究由卡洛斯三世健康研究所（ISCIII）通过研究基金 FIS PI22/01193 资助，该基金由欧盟共同资助。同时，本研究还得到了阿拉贡健康服务研究所（IIS Aragón）下属的阿拉贡健康服务研究组（GRISSA）（B09-23R）的支持，该研究组由西班牙阿拉贡地区政府资助。资助者在研究设计、数据收集与分析、发表决定或手稿准备中未发挥任何作用。

机构审查委员会声明：CARhES 队列的方案已获得阿拉贡临床研究伦理委员会（CEICA；方案代码 PI21/148，批准日期：2021年3月26日）的批准。该研究按照赫尔辛基宣言进行。

知情同意声明：由于研究的回顾性性质以及使用了预先存在的、假名化的行政和临床数据，患者知情同意被豁免。数据以匿名方式处理，因此无法识别个体患者。

数据可用性声明：支持本研究结果的数据来源于 CARhES 队列，由于与敏感健康信息和数据保护法规相关的法律和伦理限制，这些数据不对外公开。然而，研究团队愿意与符合队列主要目标的科学合作者进行合作。有兴趣进行数据分析、开发新方法论方法或进行跨国比较的研究人员可联系队列的主要研究者：Isabel Aguilar-Palacio (iaguilar@unizar.es) 和 Sara Malo (smalo@unizar.es)。

致谢：在准备本手稿期间，作者使用了 ChatGPT (OpenAI, GPT-5.2) 进行语言编辑、翻译和语法润色。作者严格审查并编辑了借助该工具生成的所有内容，并对手稿的完整性、准确性和科学内容负全部责任。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。资助者在研究设计、数据收集、分析或解释、手稿撰写或发表结果的决定中未发挥任何作用。

缩写

本手稿中使用以下缩写：

AMI 急性心肌梗死

BMI 体重指数

CARhES 心血管风险因素健康服务研究（队列）

CEICA 阿拉贡临床研究伦理委员会

CVD 心血管疾病

CVRF 心血管风险因素

GMA 调整后发病组

ICD-10 国际疾病分类，第十次修订

N 数量

p 统计显著性（p < 0.05）

RWD 真实世界数据

SD 标准差

WHO 世界卫生组织

%: 百分比

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3.3. 出院后90天内的护理路径

在90天随访期间观察到大量不同的护理序列。

总体而言，最常见路径的分布在性别间相似，但在特定服务的使用上存在一些差异。

为了便于理解，下图总结了90天随访期间最常见医疗路径的总体情况以及按性别划分的情况（图2）。

3.4. 经历临床结局患者的出院后护理路径

Kaplan-Meier生存曲线显示，与男性相比，女性在随访期间无事件生存率（死亡或复发性AMI）较低（log-rank p = 0.00036）（补充文件图S2）。

讨论

优势与局限性

本研究的一个关键优势是使用了CARhES队列，这是一个从阿拉贡卫生服务常规收集的RWD中获取的大型、基于人群的数据集。本研究中使用的优质电子健康记录提供了具有代表性的区域样本，从而增强了研究结果的内部有效性和普适性。大量的样本量以及纳入多个护理环境（初级保健、专科咨询、急诊服务和住院）的数据，有助于全面详细地评估出院后时期的医疗保健应对情况。另一个优势是应用了路径和轨迹分析，它提供了一个临床有意义的框架，以可视化和理解患者在不同护理级别的轨迹，提供客观和视觉化的洞察，了解患者AMI后在医疗系统不同级别中的旅程。该方法捕获了医疗保健使用的复杂性和变异性，有助于识别最常用和最不常用的服务。这些发现有助于设计临床路径，以促进更协调和高效的AMI后护理。此外，按性别分层分析有助于识别护理可及性和利用方面的不平等，从而提供有价值的证据，以实现更公平和性别敏感的医疗保健规划。

结论

本研究阐明了AMI后患者遵循的多样化出院后护理路径的显著异质性和复杂性。我们研究中的AMI女性年龄更大、社会经济地位更低、合并症更多。

补充材料

以下支持信息可下载：表S1. 首次AMI患者的基线社会人口学和临床特征，总体及按性别分层。表S2. 与AMI后首次接触类型（计划就诊 vs 急诊补充材料

以下支持信息可下载：[链接]. 表S1. 首次AMI患者的基线社会人口学和临床特征，总体及按性别分层。表S2. 与AMI后首次接触类型（计划就诊 vs 急诊）相关因素的多变量逻辑回归分析，按性别分层。表S3. COVID-19大流行前后AMI后出院后护理的首次接触点。表S4. 急性心肌梗死后经历临床结局患者的基线社会人口学和临床特征，总体及按性别分层。表S5. 急性心肌梗死后90天内临床结局的发生率，按性别分层。表S6. 急性心肌梗死后平均随访时间（天），总体及按性别分层。表S7. 急性心肌梗死后经历临床结局患者出院后护理的首次接触点，按性别分层。图S1: COVID前（2017-2019）和COVID（2020-2022）期间最常见AMI后医疗路径的比较。图S2: 按性别分层的出院后90天内无事件生存率（死亡或复发性急性心肌梗死）的Kaplan-Meier曲线。图S3: 急性心肌梗死后90天内经历临床结局患者的出院后护理路径过程图。（a）总体人群；（b）男性；（c）女性。

作者贡献

概念化，I.L.-F. 和 I.A.-P.；方法论，I.L.-F. 和 I.A.-P.；数据管理，I.L.-F. 和 L.M.；正式分析，I.L.-F. 和 L.M.；调查，I.L.-F., L.M. 和 I.A.-P.；初稿撰写，I.L.-F.；审阅与编辑，L.M., S.M., M.J.R. 和 I.A.-P.；监督，S.M., M.J.R. 和 I.A.-P.；资金获取，S.M., M.J.R. 和 I.A.-P.。所有作者均已阅读并同意发表该手稿。

基金

本研究由卡洛斯三世健康研究所（ISCIII）通过研究基金 FIS PI22/01193 资助，该基金由欧盟共同资助。同时，本研究还得到了阿拉贡健康服务研究所（IIS Aragón）下属的阿拉贡健康服务研究组（GRISSA）（B09-23R）的支持，该研究组由西班牙阿拉贡地区政府资助。资助者在研究设计、数据收集与分析、发表决定或手稿准备中未发挥任何作用。

机构审查委员会声明

CARhES 队列的方案已获得阿拉贡临床研究伦理委员会（CEICA；方案代码 PI21/148，批准日期：2021年3月26日）的批准。该研究按照赫尔辛基宣言进行。

知情同意声明

由于研究的回顾性性质以及使用了预先存在的、假名化的行政和临床数据，患者知情同意被豁免。数据以匿名方式处理，因此无法识别个体患者。

数据可用性声明

支持本研究结果的数据来源于 CARhES 队列，由于与敏感健康信息和数据保护法规相关的法律和伦理限制，这些数据不对外公开。然而，研究团队愿意与符合队列主要目标的科学合作者进行合作。有兴趣进行数据分析、开发新方法论方法或进行跨国比较的研究人员可联系队列的主要研究者：Isabel Aguilar-Palacio (iaguilar@unizar.es) 和 Sara Malo (smalo@unizar.es)。

致谢

在准备本手稿期间，作者使用了 ChatGPT (OpenAI, GPT-5.2) 进行语言编辑、翻译和语法润色。作者严格审查并编辑了借助该工具生成的所有内容，并对手稿的完整性、准确性和科学内容负全部责任。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。资助者在研究设计、数据收集、分析或解释、手稿撰写或发表结果的决定中未发挥任何作用。

缩写

以下缩写用于本手稿中：