摘要
理由：
意识障碍和单侧运动功能障碍是脑梗塞的典型表现，当急性肢体缺血（ALI）发生在瘫痪侧时，医生极易忽略肢体缺血体征，即使ALI确实存在。本案例报告旨在强调：对于无法主诉肢体异常感觉或疼痛等症状的意识障碍患者，必须高度警惕ALI的可能性。
患者主诉：
一名89岁女性因意识障碍及左上肢与左下肢运动功能障碍被转运至我院。
诊断：
脑磁共振成像显示后循环疑似脑梗塞；增强CT显示左腋动脉和左股动脉闭塞；超声检查显示右腘动脉闭塞。
干预措施：
为治疗ALI，同步实施脑血管造影与手术取栓术。针对脑梗塞未进行机械取栓。
结局：
尽管左上肢与左下肢运动功能障碍持续存在，患者成功实现肢体保全。
教训：
脑梗塞与ALI均需早期诊断和治疗。此例罕见的ALI并发脑梗塞案例警示：在意识障碍患者中，必须避免遗漏ALI体征。
1. 引言
急性肢体缺血（ALI）以四肢血流突然减少为特征，症状出现后2周内发生，预后不良[1]。ALI的截肢率高达15%至20%[1]，死亡率达15%至20%[2,3]，主要源于心脏疾病、脑血管疾病及缺血-再灌注损伤等合并症。多数患者表现为下肢缺血，上肢缺血罕见（15%–25%）[4]。少数报道涉及ALI并发多发性脑梗塞[5]。本文报告一例意识障碍伴左上肢与左下肢运动功能障碍患者的脑梗塞及ALI病例；通过ALI早期手术取栓实现肢体保全。据我们所知，尚未见报道脑梗塞表现为意识障碍和单侧上下肢运动功能障碍且ALI发生于瘫痪侧的案例。
2. 病例报告
一名89岁女性突发晕厥，因左上肢与左下肢运动功能障碍及意识障碍被送至我院。体格检查显示：血压164/101 mm Hg；心率101次/分；呼吸频率25次/分；储氧面罩供氧6 L/min下外周血氧饱和度99%；体温36.2°C；格拉斯哥昏迷评分6分（睁眼1分、语言1分、运动4分）。左上肢与左下肢运动功能障碍（右上肢与右下肢徒手肌力测试评分分别为0分和3分）。心电图显示心房颤动。超声心动图显示心室收缩功能良好，无左心室血栓。患者既往有高血压病史。入院时动脉血乳酸水平升高至4.3 mmol/L（正常范围<1.8 mmol/L）。
基于上述症状，我们怀疑急性脑梗塞并行脑磁共振成像（MRI）检查。脑MRI显示左小脑、脑桥、左丘脑、左枕叶及双顶叶弥散加权像上散在急性脑梗塞灶。脑磁共振血管造影显示左大脑后动脉（PCA）P1段远端疑似闭塞（图1）。因左肱动脉与左足背动脉苍白且无法触及搏动，行增强CT检查，结果显示无主动脉瘤或主动脉夹层，左腋动脉与左股动脉对比剂显影不良，确诊为ALI（图2）。超声检查还发现右腘动脉血栓，右下肢诊断为ALI。
图1：入院时脑MRI及脑血管造影。脑MRI显示散在急性脑梗塞灶。脑磁共振血管造影显示左PCA P1段远端疑似闭塞，但脑血管造影证实为左P2段闭塞。
图2：入院时胸部增强CT及下肢血管造影。增强CT与血管造影显示左腋动脉、左股动脉及右腘动脉阻塞。
鉴于ALI本身无法解释意识丧失原因，同步实施脑后循环闭塞检查的脑血管造影及ALI手术取栓。脑血管造影显示左PCA P2段闭塞（图1）；但判定为后循环远端病变，不符合机械取栓指征。同时，采用Fogarty导管行ALI手术取栓，成功开通左腋动脉、左股动脉及右股动脉。从发病至所有血栓清除耗时约6小时25分钟。
术后患者接受肝素治疗，第6天转为口服利伐沙班。术后左肱动脉与双足背动脉可触及搏动；但患者左上肢与左下肢运动功能障碍持续存在。意识水平于第2天改善至格拉斯哥昏迷评分15分（睁眼4分、语言5分、运动6分）；第3天动脉血乳酸水平降至1.7 mmol/L。住院期间肌酸激酶峰值达565 U/L。患者未发生骨筋膜室综合征或肢体缺血-再灌注损伤；但左上肢与左下肢运动功能障碍持续至出院。第8天复查脑MRI显示脑桥至延髓锥体束弥散加权像及液体衰减反转恢复序列高信号区（图3）。第12天患者转至其他医院进行康复治疗。
图3：住院第8天脑MRI。脑MRI显示脑桥至延髓锥体束脑梗塞灶。
3. 讨论
意识障碍和单侧运动功能障碍是脑梗塞的典型场景，医生极易忽略瘫痪侧的肢体缺血体征。意识障碍患者无法主诉肢体异常感觉或疼痛，应主动寻找ALI体征。这反映了当前医疗实践中的主要问题：过度专注专科领域而忽视其他体格检查发现。
ALI主要症状包括感觉异常、疼痛、苍白、无脉、皮温降低及瘫痪[1]。通常，ALI发病6小时内建议取栓，否则神经、肌肉和皮肤将按此顺序在4至6小时内发生不可逆损伤[6]。神经与血管在体内常平行走行，周围神经由内外血管共同滋养[7]，故神经对血管闭塞导致的缺血尤为敏感。动脉闭塞引起的缺血条件下，骨骼肌血管内皮细胞产生大量活性氧，导致组织坏死。线粒体内ATP生成的有氧过程首先受损，细胞呼吸完全丧失。结果，能量需求高的神经元易受损伤，引发不可逆损害，导致严重疼痛和感觉异常[8]。有报道称，缺血发作后46±6分钟，运动轴突的动作电位完全消失[9]。此外，缺血导致的细胞膜功能障碍使白蛋白进入间质，因其亲水性形成组织水肿。当肌内压因水肿升高时，毛细血管塌陷，组织呈现苍白[8]。因此，ALI应关注疼痛、苍白、无脉和皮温降低等体征，这些在脑梗塞中不出现。
本例中，心房颤动可能引发左腋动脉、左股动脉、右腘动脉及脑部急性多发栓塞。因此，需同时早期治疗ALI和脑梗塞。急性脑梗塞病例中，发病4.5小时内给予阿替普酶及早期机械取栓适用于颈内动脉或大脑中动脉M1段急性闭塞[10,11]。近期研究还证实机械取栓对近端PCA有效[12]。本例中，脑MRI及磁共振血管造影无法排除机械取栓可行的近端PCA闭塞，故需脑血管造影。虽无阿替普酶使用禁忌，但因需行ALI手术取栓而未给药。因此，神经外科与血管外科医生同步实施脑血管造影及ALI手术取栓。脑血管造影显示后循环无适合取栓的病变，且第2天意识改善提示短暂意识丧失源于基底动脉短暂闭塞。左上肢与左下肢运动功能障碍残留原因，考虑为第8天脑MRI显示的脑桥至延髓锥体束右侧脑梗塞。尽管脑梗塞导致的单侧上下肢运动功能障碍持续存在，但ALI的早期诊断及手术取栓成功保肢。
本研究结果重申：对意识障碍患者，必须通过检查肢体无脉和苍白等体征，主动寻找ALI迹象。
本研究关键局限在于缺乏既往研究证据支持ALI同步实施脑血管造影与手术取栓。因此，需更多病例的进一步研究。
4. 结论
本文报告一例意识障碍伴单侧上下肢运动功能障碍患者，通过ALI并发脑梗塞的早期诊断及成功手术取栓实现肢体保全。该案例表明：当患者单侧肢体运动功能障碍无法仅用脑梗塞解释时，应考虑ALI的可能性。
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