尽管刺激优化但脑深部刺激治疗反应不佳的患者处理框架
脑深部刺激（DBS）是一种广泛用于治疗运动障碍的手术方法。尽管超过90%的患者在植入DBS后报告症状有显著改善，但仍有少数不满意的病例[1]。本文提出一个框架，用于管理那些已经由DBS专家进行过编程优化但仍效果不佳的患者。这类患者可受益于DBS救援诊所，该诊所利用由运动障碍神经科医生和功能神经外科医生组成的多学科团队，提供高级故障排除和修订策略，以改善现有DBS设备可调节的症状。
评估不满意DBS患者的第一步也是最关键的一步，是确认手术适应症（即DBS可改善的症状和诊断）。这包括对患者进行详细问诊，重点关注病史和症状表现、药物治疗试验及反应，并了解最困扰的症状和手术目标。应获取临床记录，包括开-关左旋多巴试验、开-关刺激试验、单极测试和刺激试验，以及术前和术后影像，以便在就诊前进行DBS导联重建。回顾开-关左旋多巴试验结果可以判断令人困扰的症状是否对左旋多巴有反应，从而更有可能对DBS有反应。在临床就诊时，可完成阻抗测试以验证硬件完整性。此外，植入后可能出现了新症状，而现有DBS系统可能无法最佳管理这些症状，这可能需要再次进行药物开-关和刺激开-关的评估。
如果患者最困扰的症状通常是DBS可改善的，下一步是评估是否适合进行颅内导联修订或植入额外的救援导联至不同的颅内靶点。某些患者可能因合并症（如耐受性差、凝血功能障碍或无法停用抗凝药物、神经精神病学禁忌症）而不适合进行颅内手术。对于不适合颅内手术但仍有刺激诱导副作用者，更新植入式脉冲发生器可能提供更大的刺激优化空间。现代发生器可提供新功能，如阳极阻滞、多独立电流控制、脉冲宽度调整和自适应刺激，以帮助管理刺激诱导的症状[2,3]。如果刺激未引起副作用但效果不足，可考虑其他策略，包括毁损手术，如立体定向苍白球切开术、丘脑切开术或丘脑底核切开术；磁共振引导聚焦超声；或射频消融[4]。
对于适合颅内导联修订或植入的患者，下一步是进行DBS导联定位，最好结合患者术前和术后影像，以评估颅内导联的放置位置。导联定位可详细了解已植入导联相对于其他脑结构的位置，有助于找出疗效降低的原因。如果即使在最佳编程下仍存在令人困扰的刺激诱导副作用，则有必要进行关闭刺激的试验，以确定刺激是否对潜在症状有所帮助。位置良好且能提供益处但存在令人困扰的、通常对DBS有反应的症状的患者，应在临床评估前根据设备能力进行过先进编程的尝试，包括方向引导、交替刺激、阳极阻滞、电流循环、基于局部场电位的自适应刺激和/或基于影像的自动电流优化。结果可指导多学科讨论，探讨是否进行导联修订（改为具有电流引导能力的定向导联）[5]、增加额外救援导联至另一靶点、毁损手术或不做干预。反之，如果导联位置不理想，则应移除DBS系统，并在高质量影像引导下将新系统植入最合适的靶点。尽管实践中可能存在差异，但在移除DBS后，通常建议进行更新的术前MRI和CT扫描。
对于不满意DBS的患者，关于手术修订的决策最好由多学科团队（包括运动障碍专家、功能神经外科医生以及其他相关专家，如神经心理学家和精神科医生）共同做出。我们提出的详细框架如图1所示。该决策树源自我们丰富的经验，旨在作为多学科团队的指南，帮助处理对DBS治疗不满意的患者的复杂管理，以实现更好的结果。
图1：针对在刺激优化后仍对DBS治疗不满意的患者的救援诊所工作流程流程图。电池升级指将植入式脉冲发生器更换为同一制造商的更新型号，以获得更强的编程能力。电池更换指将植入式脉冲发生器更换为不同制造商的设备，以获取原系统不具备的附加编程功能。毁损手术指聚焦超声、立体定向苍白球切开术/丘脑切开术/丘脑底核切开术或射频消融。救援导联指在现有颅内导联之外额外放置的颅内导联。
决定是否进行额外手术以优化DBS反应，需要广泛的病例审查以及与患者进行仔细、全面的选项讨论，这些患者可能因对初次手术不满意而可以理解地犹豫不决，或因疾病进展和既往手术干预而手术风险升高。并非所有中心都有资源对不满意患者采用如此耗时耗力的框架，但越来越多的中心开展DBS手术，以及DBS专科高级实践提供者的增加，可能促进此类救援诊所的发展。值得注意的是，我们发现大多数经此框架评估的患者都是手术候选者，并接受了颅内导联修订、增加颅内导联或脉冲发生器更换（同一或不同制造商），这凸显了救援诊所的价值。
作者角色
(1) 研究项目：A. 构思，B. 组织，C. 执行；(2) 手稿准备：A. 撰写初稿，B. 审阅与批评。
P.T.: 1A, 1B, 1C, 2A。
M.S.: 1B, 2B。
C.H.H.: 1A, 1B, 2B。
披露
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财务披露与利益冲突
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参考文献
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- Stanslaski S, Summers RLS, Tonder L, et al. 自适应DBS算法用于帕金森病个性化治疗的传感数据与方法（ADAPT-PD）临床试验。NPJ Parkinsons Dis 2024;10(1):174.
- Ojukwu DI, Wang AR, Hornbeck TS, et al. 转换为混合脑深部刺激系统以实现多触点分馏具有治疗作用。Mov Disord 2022;37(6):1321–1323.
- Schreglmann SR, Krauss JK, Chang JW, Bhatia KP, Kagi G. 功能性毁损性神经外科治疗震颤：系统评价与荟萃分析。J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89(7):717–726.
- Torres V, del Giudice K, Roldan P, et al. 影像引导编程脑深部刺激改善帕金森病患者临床结局。NPJ Parkinsons Dis 2024;10(1):29.
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