西班牙巴塞罗那——心力衰竭（HF）患者中普遍存在铁缺乏现象，这引发了通过解决这一需求来改善预后的可能性。在最近举行的2026年心力衰竭会议上，专家们就阻碍静脉注射铁剂疗法发展的因素以及如何最好地推进治疗进行了辩论，目标是优化治疗结果，不仅关注硬性终点，也关注软性终点。
多项试验尝试——但未能证明静脉铁剂补充对这类人群的心力衰竭住院率和死亡率有显著益处。然而，辩论环节的参与者表示，在生活质量和功能方面存在令人鼓舞的迹象。数据的不一致性可能与铁缺乏的诊断方式、所用铁剂类型以及迄今为止试验的设计有关。
比利时根特东林堡医院的Pieter Martens博士（医学博士、哲学博士）代表支持静脉铁剂的一方指出，约一半射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者存在铁缺乏——定义为铁蛋白低于100 μg/L，或当转铁蛋白饱和度（TSAT）低于20%时，铁蛋白在100-300 μg/L之间。
"我们已有众多试验测试了该患者群体中静脉铁剂的效果，但似乎存在一些相互矛盾或中性的结果，"他评论道。
代表反对立场的杜克大学医学中心Robert Mentz博士（医学博士）则表示："我们在很多方面意见一致。此外，我必须完全披露，我也是铁剂治疗的信奉者，但作为正在该领域进行临床试验（ICONIC-HF）的研究者，我认为仍存在不确定性，还有关键问题有待解答，额外数据将帮助我们优化患者护理。"
支持铁剂治疗的论点
Martens深入探讨了该主题的主要试验，指出最好不是"鸟瞰"每项研究的主要结论，而是审视细节。
例如，他解释说，AFFIRM-AHF试验虽未达到其主要终点（总住院率和心血管死亡率）的显著益处，但确实显示总心力衰竭住院率显著下降26%。随后的IRONMAN试验遵循了类似路径，可能因其开放标签设计而受到阻碍。Martens观察到，这两项研究的结果可能受到新冠疫情的影响——考虑这一干扰的敏感性分析增强了统计显著性。
紧随其后，HEART-FID试验未能提供明确答案，但其使用了99%的置信区间，设定了较高标准。静脉铁剂组与安慰剂相比，在研究主要终点（随机化后12个月内死亡、随机化后12个月内心力衰竭住院或6个月时6分钟步行距离较基线变化的分层复合终点）上未见显著降低。然而，胜率分析更为积极，P值为0.02，支持铁剂治疗。
去年报告的FAIR-HF2试验最初设计为专门比较静脉铁剂与安慰剂对心力衰竭住院率的影响，但最终包含三个主要终点，Martens称这带来了统计挑战。该试验显示心血管死亡或首次心力衰竭住院时间有减少趋势，但这一比较未达到显著性，另外两个主要终点也是如此。
"至少似乎有信号表明其对硬性终点有一定效果，"Martens说。
他认为，比单个试验更重要的是证据的总体性，指南制定者在评估数据时会考虑这一点。因此，2025年发表在《自然医学》上的一项荟萃分析通过合并六项随机对照试验的数据提供了佐证，总体显示使用静脉铁剂一年后，与不使用相比，复发性心力衰竭住院或心血管死亡风险降低28%（P=0.007）。
"如果我严格评估这些数据，如何解读它——这是我的个人观点——对于射血分数低于50%且存在铁缺乏的心力衰竭患者，我认为应推荐静脉铁剂以降低总心力衰竭住院率和心血管死亡的复合终点，"Martens说，并将其列为I类、B1级证据的推荐。
他补充说，反映患者感受的较软性终点也非常重要。FAIR-HF和CONFIRM-HF试验均发现6分钟步行距离和生活质量有所改善，这些益处在欧洲心力衰竭指南中有所体现，指南指出静脉铁剂被推荐为缓解症状和改善生活质量的方法。在美国，指南给予静脉铁剂替代治疗IIa级推荐，2023年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了羧基麦芽糖铁用于心力衰竭患者的静脉铁剂补充。
"如果所有试验都是针对TSAT低于20%的患者进行的，我认为今天我们不会在这里讨论这个问题。"Pieter Martens
Martens表示，铁缺乏的定义方式可能是混乱的根源。单纯的低铁蛋白本身信息有限，而低TSAT则能预测事件发生，并与诊断缺乏的"金标准"骨髓铁染色更好地相关。
"许多人一直在说，或许我们应该重新定义铁缺乏的定义，真正聚焦于能获益的患者群体，"以减少稀释试验结果的风险，他评论道。"如果所有试验都是针对TSAT低于20%的患者进行的，我认为今天我们不会在这里讨论这个问题，"而是已经将静脉铁剂视为射血分数低于50%心力衰竭患者的"第五支柱"。
Martens指出，指南现已建议对所有心力衰竭患者进行铁缺乏筛查。如今的静脉铁剂相当安全，这归功于铁氢氧化物核心被保护性碳水化合物外壳包围，且在欧洲每年的费用相对低廉。"我们应该优先治疗获益最多的患者群体，"Martens建议将标准设定为TSAT<20%。
反对观点
与Martens一样，Mentz也深入研究了所有主要试验。但对他而言，一个有趣的方法是考虑众多不同观点背后的原因——是什么导致了静脉铁剂采用率低下？
作为一名试验研究者，"我们在阳性研究方面是0胜4负，"他评论道。"我们不能做所有统计上的手脚来获得我们想要的答案，我们需要确凿的试验来改变指南和支付方的观点。"
Mentz指出，该领域仍有许多不确定性：如何最好地诊断铁缺乏、特别是对羧基麦芽糖铁的低磷血症担忧、与钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂潜在的相互作用、补充效果可能随时间减弱，以及在射血分数保留的心力衰竭中有限的数据。尽管如此，对过敏反应和感染风险的安全担忧已经减弱。
"我们在阳性研究方面是0胜4负。"Robert Mentz
与Martens一致，他同意"功能与感受"终点很重要，但也强调"真正改变局面，我们需要展示临床结果获益。"
他还指出，在试验中使用铁缺乏的各种定义导致了不一致的结果。"真正关键的是TSAT……以及TSAT水平的变化，而非铁蛋白，这些似乎与功能能力、血红蛋白水平和预后相关，"Mentz说。目前正在招募患者的ICONIC-HF试验基于TSAT定义缺乏，有望提供一些启示。
深入讨论
英格兰朴茨茅斯医院NHS信托的Paul Kalra博士（医学博士）作为会议第三位发言人，负责整合所有这些主题。他首先询问观众中多少人常规筛查HFrEF患者的铁缺乏——大多数人表示会做。至少一半人也举手表示他们可以获取静脉铁剂，并会在这些情况下常规处方。
"我们已经看到了对数据的很好剖析，"但他评论说，这可能无助于指导面对患者的临床医生如何权衡心血管结局与以患者为中心的结局。
"我每天都在临床一线接诊患者，"Martens说，"所以我了解患者非常关心他们的感受和功能……显然，心力衰竭住院，尤其是反复住院，会对后期预后产生影响，但我认为优先考虑功能结局非常重要。"
他听到患者描述接受静脉铁剂的体验为"就像打开了电灯开关"。
对Mentz而言，缺乏阳性心血管结局试验意味着在美国（他执业的地方），获得可在门诊环境中可行给予的铁剂制剂可能很困难。他、Kalra和Martens一致认为，由于某些制剂可能存在剂量不足的可能，静脉给予的各种铁剂可能不存在"类别效应"。有时会提出口服铁剂，但Mentz表示，IRONOUT试验的数据表明其吸收不充分。
联合主持人、意大利费拉拉大学的Roberto Ferrari博士（医学博士、哲学博士）询问为何静脉铁剂针对的是HFrEF患者，而非整个射血分数谱系。
"很大程度上只是因为这些研究尚未在该领域进行——这只是未知领域，"Mentz说，并指出一些试验确实观察了HFmrEF（中间射血分数心力衰竭）组，但尚未发现该组与HFrEF患者之间存在异质性。"铁缺乏在HFpEF中也很常见，尤其是在住院环境中。"
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