心血管疾病高昂的医疗费用正导致部分患者为了省钱而跳过必要的药物或就诊，这可能带来更差的健康结果——上周发表在JACC特刊上的多篇论文指出。文章作者表示，需要采取更多措施来消除这一障碍。
与同期发表的其他关于运动、睡眠时长、饮食质量、医疗可及性和利用趋势的论文一起，最新的心血管统计更新证实，近15年来，心血管疾病死亡率持续数十年的下降趋势开始放缓，甚至在某些疾病类别中出现了逆转。
JACC主编Harlan Krumholz博士（耶鲁纽黑文医院）将这些心血管死亡率的停滞称为"令人不安的平台期"。他告诉TCTMD，希望这期特刊能引发一场关于心血管医疗支出与健康结果之间相互关系的全国性讨论。他说，心脏病学界曾因数十年来死亡率的下降而受到赞誉，因此同样有责任找出为什么在医疗支出居高不下的情况下，进步却停滞不前。
Beth Israel Deaconess医疗中心的Rishi Wadhera博士是医疗支出论文的资深作者，也是医疗可负担性论文的作者之一。他告诉TCTMD，"底线是，心血管疾病患者支付的费用越来越多，却得不到任何缓解，这种情况已经持续了15年。"
在这期JACC中，研究人员调查了患有心血管疾病或相关危险因素、且拥有私人医疗保险的工龄成年人（通常比公共保险覆盖的人群支付更多）的医疗支出情况。随着时间的推移，经通胀调整后的医疗支出增加，主要原因是保险费上涨，而因医疗账单面临经济负担的患者比例并未得到缓解。
另一篇论文显示，包括自付费用以及私人和公共保险支付在内的直接心血管医疗总支出持续上升，即使心血管死亡率已经停滞不前。
第三篇论文则探讨了这些趋势如何影响了医疗可负担性的指标。尽管在最近6年的时间里，因费用问题导致不遵医嘱的患者比例实际上有所下降，但因经济担忧而延迟或放弃就医的患者比例并未改变，许多患者继续根据自己银行账户里的钱数做出艰难的医疗决策。
被忽视的人群
在关于医疗支出的论文中，Wadhera与第一作者Smaraki Dash博士（Beth Israel Deaconess医疗中心）及其同事研究了患有心血管疾病和/或相关危险因素的工龄成年人。
Wadhera指出，关于心血管医疗服务可负担性的研究和政策问题大多集中在Medicare受益人身上。"我们关注的是患有心血管疾病的工龄成年人，因为他们是一个庞大且真正被忽视的人群。他们通常拥有私人保险，处于收入的高峰期，通常要养家糊口，而且与Medicare的老年人相比，他们得到的政策保护更少。"
他补充道，"我们一直在讨论美国的可负担性危机，但忽略了最挣扎的那部分人口。我们试图让这一群体得到关注。"
研究人员分析了2007年至2022年医疗支出小组调查的数据。分析对象包括25至64岁、患有心血管疾病（即冠状动脉疾病、心绞痛、心肌梗死、外周动脉疾病或中风）和/或相关危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症和短暂性脑缺血发作）的私人保险成年人。2007年有4,036名成年人（加权平均年龄49.6岁；女性占47.4%），2022年有3,085名（加权平均年龄49.8岁；女性占45.6%）。
最病重的人也是最无力承担生病费用的人。— Rishi Wadhera
在研究期间，经通胀调整后的医疗支出（包括患者缴纳的保险费加上医疗服务及处方药的自付费用）从4,813美元增加到5,304美元，在COVID-19大流行期间出现短暂下降。这一增长主要是由保险费的上涨推动的，而自付费用则相对没有变化。
研究发现，整个研究期间，医疗支出占收入超过10%（即构成财务负担）的患者比例保持在约34%左右，没有显著变化。支出占收入超过40%（即灾难性负担）的比例在2007年为10.8%，2022年为9.2%。
Wadhera说，"我们特别惊讶地发现，尽管在此期间进行了重大的医疗政策改革，包括《平价医疗法案》和保险覆盖范围的扩大，但我们并未真正改善美国工龄家庭的医疗财务负担。"他指出，"我们记录到的经济负担不仅会挤压家庭预算，还会迫使人们远离他们保持健康所需的医疗服务。"
医疗可负担性仍是挑战
在医疗可负担性分析中，由Rishi Shah和Adith Arun（均来自耶鲁纽黑文医院）领导的研究人员利用2019-2024年全国健康访谈调查的数据，研究了费用考虑如何影响按动脉粥样硬化性心血管疾病状况、种族/族裔和收入分组的患者对药物的依从性和就医情况。
该分析包括172,434名成年人，他们被问及在过去一年中，是否因费用问题延迟或跳过医疗护理，或是否因费用原因导致不依从药物。
2024年，11.7%的参与者报告了因费用导致的医疗不依从性，其中无ASCVD者为11.6%，有ASCVD者为12.6%。总体而言，这一比例在2019年至2021年间略有下降，随后趋于平稳。
不依从性因种族/族裔和收入水平而异。2024年，亚裔人群的不依从率最低，而报告"其他"种族的人群最高；收入在联邦贫困线500%及以上的人群中为5.9%，而低于贫困线的人群中为16.1%。
在因费用问题延迟或放弃就医方面，无论ASCVD状况如何，比率相似，在研究期间在7.5%至11.6%之间波动。这一结果也显示出种族/族裔和收入方面的差异。
Wadhera说，"我们知道，当患者需要支付更多自付费用时，尤其是那些有心脏代谢危险因素或心血管疾病的患者，他们不太可能坚持服药，更有可能放弃维持健康所需的重要医疗服务。"他补充说，这份报告"真正揭示了高昂的自付费用对普通美国人的影响。"
心血管支出不再与结果挂钩
Arun与Kushal Kadakia博士和Krumholz一起，对美国心血管医疗的经济状况进行了更宏观的审视。他们利用美国疾病控制与预防中心的WONDER数据库和MEPS的家庭组成部分，研究了2000年至2022年间年龄调整后的心血管疾病死亡率以及与总直接心血管支出（包括患者的自付费用以及私人保险公司、Medicare、Medicaid和其他来源的支付）的趋势。
在整个研究期间，年龄调整后的心血管相关死亡率相对下降了34%，从2000年的每10万人343.1例降至2022年的每10万人224.3例。然而，正如先前研究所显示的那样，2011年之后几乎没有下降。
尽管健康结果的改善趋于停滞，但心血管疾病护理的直接总成本却稳步上升，从2000年的705亿美元增长了212.3%，达到2022年的2,202亿美元。
作者写道，"不断上升的支出与停滞不前的死亡率之间的差距，提出了关于资源如何部署以及需要采取什么措施来恢复心血管健康进展的根本性问题。"
需要做什么？
Wadhera说，从监管角度来看，"如果你是美国政策制定者，担心工龄美国人因医疗费用占收入比重过大而跳过护理、放弃就医或不服用药物，我认为你需要考虑的第一个干预点是这一群体医疗保险费高昂且不断上涨的负担。"
Wadhera强调，仍在职场中的年轻人从早期发现和治疗心脏代谢危险因素以及在出现灾难性心血管事件前就医中获益最大。
"我认为值得强调的是，当医疗变得难以负担时，人们必须做出不可能的选择。他们延迟就医，跳过随访，即使知道有问题也避免去急诊室，因为他们害怕收到高额账单。"他说，"当你担心如何支付房租或养家糊口时，管理像心血管疾病这样的慢性病就变得非常困难。"
Wadhera补充说，对于收入较低或患有更复杂或更晚期心血管疾病的个体来说，经济担忧尤为严峻。"最病重的人也是最无力承担生病费用的人。这种不平等根植于我们国家的医疗融资方式，没有刻意的政策干预，它不会自行解决。"
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