根据格拉斯哥大学的一项新报告，在过去十年中，苏格兰精神健康病房中的1,000多起死亡事件中，只有11起被苏格兰负责监督患者福利的公共机构进行了调查。
这项名为《无事可查》的研究是该大学苏格兰犯罪与司法研究中心（SCCJR）发布的第四份年度监测报告，主要关注在国家监护下发生的死亡事件。报告于本周发布，涵盖了监狱、警察拘留所、移民拘留中心、庇护所及根据《精神健康法》强制收治的患者的死亡情况。此外，报告还特别提到了在护理机构中死亡的儿童和年轻人以及在医院中患有学习障碍或自闭症的人士的死亡情况。
研究人员发现，仅去年一年，就有244人在这些“国家控制”的环境中死亡。其中超过一半（总计138人）是在被强制收治的精神健康设施中死亡的。
报告指出，2024年，法定机构——苏格兰心理健康委员会（MWCS）只发布了两份关于死亡事件的调查报告。另有两份由法院下令对精神健康拘留期间死亡者的致命事故调查报告也被发布。
未被调查的死亡事件
在英格兰和威尔士，所有在精神健康拘留期间的死亡都会由公众验尸官进行调查，但在苏格兰，虽然在监狱或警察拘留期间的死亡必须进行致命事故调查，但在精神健康设施中的死亡却不是强制性的。
报告的作者之一莎拉·阿姆斯特朗教授表示，所有被强制收治者的死亡都应进行调查，以便吸取教训并挽救生命。这一呼吁得到了活动人士的支持。
委员会表示，他们正在与苏格兰政府讨论扩大其调查死亡事件的权限。
在过去十年中，共有1,232人在被强制收治或处于强制命令期间死亡。被强制收治的人数有所增加，死亡人数也有所增加。被强制收治的总人数比例一直保持在1.1%至1.3%之间。
阿姆斯特朗说：“目前对于哪些死亡事件进行调查、哪些不进行调查的过程并不总是明确，使用的标准也不清楚。整个系统非常不透明。”
她表示，令人惊讶的是，尽管苏格兰心理健康委员会已经进行了一些严厉且具有批评性的调查，但这些调查仅针对少数死亡事件。
阿姆斯特朗及其团队对致命事故调查过程提出了严厉批评，认为其过于缓慢、对家属不够敏感，并且未能提出具有约束力的建议。但她补充说：“对于任何在国家拘留期间死亡的人，都应该有一些强制性的、透明的调查。”
她还对来自贫困社区的人被强制收治的数量增加表示担忧，称之前关于国家监护下死亡的研究表明，这些社区的家庭在为自己和亲人争取权益时会面临额外的障碍。
苏格兰心理健康委员会发布的统计数据中没有给出死亡原因，但人们对于精神健康病房中的自杀事件表示了担忧。
自杀和自残导致护理中的年轻人死亡
BBC在2025年3月的一项调查发现，苏格兰的精神健康医院中平均每五周就有一名患者自杀，家属们担心为保护弱势群体做得不够。
调查还发现，近年来，健康与安全执行局（HSE）向三家医院——一家在高地，一家在拉纳克郡，另一家在福斯谷——发出了改进通知，原因是这些医院未能降低患者自杀的风险。
2023年，26岁的学生杰克·卢埃林在福斯谷皇家医院去世。警方对此案的调查仍在进行中。
“如果吸取了教训，也许卢克还会在这里。”
凯伦·麦基恩
精神健康活动人士凯伦·麦基恩的伴侣在寻求医疗帮助八次后自杀身亡。她完全支持进行强制性调查，并认为这应该包括那些在死亡前刚接触过服务的人。
她此前曾呼吁对精神健康服务进行审查，并声称医院工作人员对她伴侣卢克·亨德森的心理困扰的处理方式是一个普遍存在的问题。
她告诉The Ferret：“精神健康服务机构对死亡事件的处理既不恰当也不体贴家属。”她声称内部审查中的基本错误使这些审查“毫无价值”。她坚持认为，通过引入强制性调查可以学到救命的经验。“我认识一些像我一样失去亲人的活动人士，他们也有同样的挣扎。如果吸取了教训，也许卢克还会在这里。如果从卢克的案例中学到教训，也许很多在我之后失去亲人的人也会还在。”
苏格兰心理健康委员会的一位发言人表示，他们“仍希望扩大对拘留期间死亡和凶杀案的调查范围，并继续与苏格兰政府就此进行讨论”。
苏格兰政府的一位发言人说：“每一次死亡都是悲剧，我们将仔细考虑这份严肃的年度报告的发现。确保所有被强制收治者的健康和福祉是苏格兰政府的优先事项，我们将继续与合作伙伴合作，确保他们的安全。”
(全文结束)
