冠状动脉疾病的诊断是通过结合风险因素评估、血液检查和心脏影像学检查来完成的，具体检查项目取决于您的症状和患病可能性。该过程通常从初级保健或心内科诊室开始，可能从简单、无创的检查逐步发展到更详细的影像学检查，或在某些情况下，进行一种直接观察动脉的导管介入手术。
起点：症状和风险因素
在安排任何检查之前，医生会评估整体情况：您的症状、病史、家族史以及心血管风险因素，如高血压、胆固醇水平、吸烟状况、糖尿病和体重。这项初步评估决定了后续的一切，因为同样是胸痛，发生在一位35岁的非吸烟者和一位60岁的糖尿病患者身上，其诊断方法会有很大不同。
医生通常会使用一个标准化的风险计算器，来估算您在未来10年内发生心血管事件的概率。这些计算器使用诊室内测量的指标，如血压、胆固醇、年龄和性别。结果会将您归入一个风险类别（低危、临界、中危或高危），从而指导医生采取何种强度的进一步检查。低风险人群通常仅通过改变生活方式进行管理，而高风险人群则可能需要影像学检查和药物治疗。
对于风险处于临界或中等等级的人群，其他因素可能会影响判断。早发性心脏病的家族史、持续高水平的低密度脂蛋白胆固醇、慢性肾病或升高的炎症标志物都会增加担忧，并可能促使进行更多检查。
为什么症状可能具有误导性
典型的冠状动脉疾病表现为劳累时出现胸痛或压迫感，但许多人，尤其是女性、老年人和糖尿病患者，会感受到完全不同的症状。老年患者更有可能报告消化不良、腹部不适、恶心、呕吐或气短，而非胸痛。患有既往中风、慢性阻塞性肺病或心力衰竭等慢性病的老年人出现这些非典型症状的可能性，大约是健康老年人的3.3倍。
在年轻患者中，糖尿病和高胆固醇是非典型表现的有力预测因素。这一点很重要，因为如果您或您的医生只关注教科书式的胸痛，疾病就可能被忽视。不明原因的气短、活动时异常的疲劳感，或劳累时出现的消化道症状，都值得在有心血管风险因素的人群中进行更仔细的检查。
血液检查
您的医生可能会在早期就安排血液检查。这包括胆固醇水平（总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、甘油三酯、血糖或糖化血红蛋白以及有时会检测炎症标志物。这些检查不能直接诊断冠状动脉疾病，但它们能揭示您的动脉可能正在累积多少损伤，并有助于校准您的整体风险。在怀疑心脏病发作的情况下，一项测量受损心肌释放的特定蛋白质的血液检测有助于区分稳定的冠状动脉疾病和急性事件。
心电图
心电图通常是第一个针对心脏的检查。它记录通过心脏的电信号，显示心律是否稳定或不规则，以及心肌的某些部分是否没有得到足够的血液供应。这项检查只需几分钟，需要在胸部贴上电极贴片，且无痛。静息心电图可以揭示既往心脏病发作或当前血流问题的证据，但如果心脏当时没有处于应激状态，即使在患有严重冠状动脉疾病的人身上也可能显示完全正常。
负荷试验
负荷试验让您的心脏在受控条件下增加负荷，通常是让您在跑步机上行走或骑固定自行车，同时监测您的心电图、血压和症状。目的是观察您的心脏在努力工作时，其血液供应是否能够跟上。
一项基本的心电图运动负荷试验检测冠状动脉疾病的敏感性约为68%，特异性约为77%。通俗地讲，这意味着它能发现大约三分之二的患病者，并能正确排除大约四分之三的未患病者。这是一个合理的初步步骤，但它会遗漏相当一部分病例。
在负荷试验中加入影像学检查可以大幅提高准确性。当核素灌注扫描与运动负荷结合时，使用目前的显像剂，其敏感性可跃升至约90%，特异性达到93%。这些检查使用少量注入静脉的放射性示踪剂，它会随血流到达心肌。血流较少的区域在扫描中会以不同的方式显示出来，从而精准定位血流可能受限的堵塞位置。
如果您无法充分运动，可以通过静脉注射药物来模拟运动对心脏的影响。这些药物负荷试验与运动负荷试验表现相当，检测冠状动脉疾病的敏感性在89%到91%之间。在女性中，使用药物的灌注显像在检测单支血管病变方面比运动显像敏感得多。
冠脉钙化评分
冠脉钙化扫描使用快速的、低剂量的CT扫描来测量冠状动脉壁中钙质的沉积量。钙质积聚是动脉粥样硬化的直接标志，而动脉粥样硬化斑块的积聚正是冠状动脉疾病的定义。结果以Agatston评分报告：
- 0： 极低风险，未检测到钙化
- 1至99： 轻度风险增加
- 100至299： 中度风险增加
- 300或更高： 中度至重度风险增加
评分为零非常令人放心，通常意味着可以推迟进行积极的检查或治疗。这项检查对于处于临界或中等等级风险的人群特别有用，其结果可以明确预防性药物治疗是否值得进行。它不能显示特定的堵塞是否限制了血流，只能显示斑块的存在。
CT血管造影
冠状动脉CT血管造影将钙化扫描推进了一步。它使用注入静脉的造影剂和CT扫描仪创建冠状动脉的详细三维图像，显示任何狭窄的位置和严重程度。结果使用一个名为CAD-RADS的标准化系统报告，范围从0（完全没有斑块或狭窄）到5（至少有一条动脉完全堵塞），基于在冠状动脉任何位置发现的最严重狭窄。
根据美国心脏协会和美国心脏病学会的现行指南，建议对出现新发或持续性稳定型胸痛的患者进行影像学检查。对于频繁胸痛或严重应激诱导性血流问题的患者，转诊进行CT血管造影或侵入性导管血管造影是合理的下一步。CT血管造影因其无创且能提供详细的解剖信息而日益流行，但它会使您暴露于一定辐射和造影剂，并且对于心率过快或不规则的患者用处较小。
侵入性冠脉造影
诊断冠状动脉疾病的“金标准”是侵入性冠脉造影，也称为心导管检查。一根细导管通过手腕或腹股沟的动脉穿行至心脏，然后将造影剂直接注入冠状动脉，同时实时拍摄X光图像。这能提供任何堵塞最详细的视图。
按照惯例，狭窄达到50%或更多被认为是“有意义的”冠状动脉疾病。然而，能实际预测堵塞是否限制血流并需要治疗的标准更接近70%。50%的狭窄在图像上可能看起来明显，但通常不足以限制血流引起症状或在负荷试验中出现。
当堵塞程度处于模糊区间时，医生可以在同一手术过程中测量狭窄前后的压力。这被称为血流储备分数。一个带尖端传感器的细导丝被推送越过堵塞处，记录压力下降。FR值小于或等于0.80表示该堵塞具有血流动力学意义，意味着它实际上已经将血流减少到了足以产生影响的程度。高于0.80的值表明可以安全地不对该狭窄进行处理。已有研究表明，在决定堵塞是否需要治疗方面，这种测量方法优于仅凭视觉评估血管造影图像。
由于导管检查是侵入性的，并带有小的风险，通常保留用于无创检查强烈提示存在严重疾病、症状严重或需要决定是否进行支架植入或搭桥手术的情况。
这些检查如何协同工作
诊断过程是有意分层的。并非每个人都需要所有检查。一个症状不典型、属于低风险的人可能只需要心电图和血液检查。一个患有典型劳累性胸痛的人可能直接进行带影像学检查的负荷试验。一个钙化评分处于中等且症状持续存在的人可能被转诊进行CT血管造影。而一个无创检查结果强阳性、症状恶化或临床高度怀疑的人则会走向导管检查。
2023年美国心脏协会/美国心脏病学会指南强调，检查的强度应与临床情况相匹配。目标是识别出谁患有严重到需要治疗的疾病，同时避免对那些动脉通畅或堵塞不影响血流的人进行不必要的手术。如果您的医生推荐了一项特定检查，值得问一下这个结果会如何改变您的治疗方案，因为答案有助于您了解自己在诊断序列中的位置。
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