心血管疾病与低睾酮水平之间的双向关联正变得越来越不容忽视。对于谨慎的心脏病专家而言，在监管和非监管睾酮产品不断变化的环境中导航犹如穿越雷区。
我们与休斯顿卫理公会糖城医院心脏病科主任兼心血管服务医疗主任Rasi Wickramasinghe博士（医学博士、哲学博士、美国心脏病学会院士）进行了深入探讨，以获得一些清晰的见解和实用建议。
低睾酮有多普遍？
"心脏病专家看到的低睾酮患者比我们愿意承认的要多得多，"Wickramasinghe博士解释道。"据估计，30%至50%的心力衰竭男性患者存在性腺功能减退。其患病率随着年龄增长、肥胖以及常见的心脏代谢风险因素（如糖尿病、血脂异常、高血压和定义代谢综合征的一系列症状）而稳步上升。"
Wickramasinghe博士表示，当血液检测中出现低睾酮水平时，这几乎不足为奇。"当我看到一位中年男性有中心性肥胖、疲劳和不健康的血脂谱时，即使这不是他们来诊所的原因，低睾酮几乎总是在鉴别诊断的考虑范围内。"
相关性还是因果性？低睾酮与血管老化
"Wickramasinghe博士指出，流行病学将低睾酮与血管疾病联系起来的一致性令人瞩目。冠状动脉疾病（CAD）的发病率与低于同龄对照组的较低睾酮水平惊人地吻合，血管造影疾病严重程度与睾酮之间存在相当清晰的负相关。"
"我们在血流介导的血管舒张研究中看到更多内皮功能障碍，更多氧化应激，以及看起来像是加速血管老化的表现，"他解释道。"我们仍然不知道低睾酮是动脉粥样硬化的一个驱动因素，还是仅仅是整体健康状况不佳的生物标志物。它很可能两者兼而有之。"
据Wickramasinghe博士称，这种关系在心力衰竭（HF）人群中更为明显。"较低的睾酮水平与更严重的心功能纽约心脏病学会（NYHA）分级、运动能力降低和更高的死亡率相关。大约15%的心力衰竭男性符合有症状性腺功能减退的标准，这些患者很可能是感觉最差的，其身体机能下降程度超出了根据射血分数所能预测的范围。"
TRAVERSE试验：关键见解
"围绕睾酮与心血管风险的讨论真正改变始于具有里程碑意义的TRAVERSE试验，"Wickramasinghe博士分享道。"该试验招募了5200多名男性，随机分配接受睾酮替代治疗（TRT）或安慰剂，并随访约33个月。"
"TRAVERSE证明了TRT在心血管死亡、非致死性心肌梗死（MI）和非致死性中风的复合终点方面相对于安慰剂的非劣效性——风险比为0.96，置信区间紧密；而这是在已有心血管疾病或显著风险因素的男性中进行的，"Wickramasinghe博士解释道。
"美国雄激素学会的立场文件在此基础上回顾了19项荟萃分析，信息是一致的：当睾酮给予适当选择的性腺功能减退男性时，我们没有观察到主要不良心脏事件的增加。这对于开具处方或向患者提供睾酮建议的心脏病专家来说，应该是一个非常令人放心的信息。"
然而，Wickramasinghe博士解释说，TRAVERSE并没有在所有方面都给出完全安全的结论。他表示有几个特定信号值得关注。
"肺栓塞在睾酮组中出现得更频繁——0.9%比0.5%——绝对值上不算大，但这是一个真实信号，我在为有静脉血栓栓塞（VTE）病史或已知血栓形成倾向的男性开具[TRT]处方时会三思。心房颤动（AF）是另一个我密切关注的问题。"
"TRAVERSE显示睾酮组中非致死性心律失常和心房颤动的发生率更高，一项大型观察性研究显示5年内心房颤动风险增加了约27%。有趣的是，即使在正常范围内的较高内源性睾酮也与老年男性的房颤风险相关，因此这似乎是一种真实的生物学效应，而不仅仅是人为现象，"Wickramasinghe博士说。
非监管睾酮市场的兴起
Wickramasinghe博士警告患者应警惕声称能提高睾酮的非处方（OTC）产品。"对排名最高的产品进行的一项分析发现，在37项关于其最常见成分的人体研究中，只有约30%显示睾酮有所增加，约45%完全没有效果。"
"一旦作者过滤掉欺诈性评论，报告的在性欲、精力和力量方面的益处下降了50%至90%。这些产品均未经美国食品药品监督管理局（FDA）监管其功效，对患者的诚实信息是，没有任何非处方补充剂被证明能有效提高睾酮水平。"
最终，Wickramasinghe博士表示，购买这些产品的患者实际上是在为营销买单，而不是医学治疗。
"第二类更为危险：非法使用合成代谢类固醇，"Wickramasinghe博士继续说道。"在超生理剂量下的心血管毒性与处方TRT完全不在一个层次上。这些剂量可导致高密度脂蛋白显著抑制、高血压、左心室肥厚、危险的心律失常以及加速动脉粥样硬化。"
他强调，"有合成类固醇使用史的竞技运动员的早逝率显著更高。"
"此外，由于这些产品来自黑市，它们可能是假冒的、被污染的，或含有未披露的化合物——患者根本不知道他们实际上注射的是什么。再加上不无菌的注射实践，除了心血管损伤外，还会导致感染、脓肿以及HIV和肝炎等可传播疾病。"
然而，识别易感患者可能很棘手。Wickramasinghe博士解释道，"患者通常不愿透露使用情况，有时是因为羞耻感，有时是因为害怕我们会评判他们。非对抗性的、实事求是的询问方式比说教更能获得信息。"
何时应暂缓睾酮治疗
"我想敦促同行心脏病专家做的是保持高度怀疑，特别是在出现不明原因的红细胞增多症、左心室肥厚或心肌病的年轻男性中，"Wickramasinghe博士建议道。
"值得提醒我们自己的是，FDA仅批准将睾酮用于有特定医学状况导致的确诊性腺功能减退的男性——不适用于与年龄相关的下降，也不适用于我们在肥胖、高血压或糖尿病男性中经常看到的临界数值。"
"我避免在重大心血管事件或中风后的6个月内启动睾酮治疗——内分泌学会对此很坚决，我也是如此。最后，直接告诉患者关于非监管产品的真相。非处方睾酮增强剂不起作用，非法雄激素确实危险，而当有指征时，处方并监测的TRT是迄今为止更安全的途径，"Wickramasinghe博士说。
"我也会避免对严重心力衰竭患者使用TRT，并在心肌梗死后的头3至6个月内完全避开它。关于睾酮改善心力衰竭患者运动能力的数据很有趣，但尚不足以在那个脆弱的窗口期内推动启动治疗。"
"除此之外，我鼓励医疗提供者首先处理可改变的风险因素，因为相当数量的睾酮水平临界偏低的男性可以通过减重、锻炼、改善睡眠以及妥善管理糖尿病和睡眠呼吸暂停来使他们的水平恢复正常。这比让某人终身接受治疗要好得多，"Wickramasinghe博士说。
确定适合接受睾酮治疗的"正确患者"
TRT并非对每位患者都是最佳答案，但Wickramasinghe博士表示睾酮治疗在某些情况下仍有价值。
"TRAVERSE时代带来的最重要信息是，对正确患者、以正确剂量进行的睾酮治疗似乎不会增加主要心血管事件的风险。与十年前相比，这是一个真正的转变，"Wickramasinghe博士反思道。
"首先，在支持治疗前确认诊断，"Wickramasinghe博士建议道。"性腺功能减退意味着两次或更多次空腹、清晨睾酮水平低于正常下限——而不是随机抽取的单一临界数值。水平越低，我们预期的益处越大，真正效果良好的是那些睾酮值明确偏低的男性，通常低于200 ng/dL。"
监测与何时停止治疗
Wickramasinghe博士还表示，心脏病专家必须认真对待血栓栓塞风险。"TRAVERSE中肺栓塞的信号是真实的，对于有VTE病史或血栓形成倾向的男性，我要么完全避免使用睾酮，要么就预防性抗凝治疗进行坦诚的对话。"
他还鼓励医疗提供者提前与患者谈论心房颤动。"告知他们可能出现心悸和脉搏不规则，并考虑对已有房颤风险因素的老年男性进行定期心律评估。"
"然后是红细胞增多症，这实际上是我发现自己最常处理的问题，"Wickramasinghe博士说。"睾酮是红细胞生成的强力刺激剂，血细胞比容攀升至50%低水平会以重要方式改变血液粘度。专业学会的指导在这里很明确——基线血细胞比容，3至6个月后复查，然后每年一次。对于这些患者，当血细胞比容超过54%至55%时，我通常会决定停止治疗。"
临床医生的底线建议
"我们仍然需要超过3年的更长期数据，我们仍然需要了解睾酮带来的一些代谢改善是否能转化为真正的心血管益处，"Wickramasinghe博士分享道。"但目前，框架相当清晰：确认诊断，谨慎选择，勤勉监测，心血管安全状况就能保持。"
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