甘露醇治疗的脑出血患者的肾功能损害和预后：一项回顾性临床分析
摘要
背景
甘露醇常用于控制脑出血的颅内高压，但其肾安全性和对临床结果的影响仍不确定。
目的
评估甘露醇暴露与自发性脑出血（ICH）成人患者的急性肾损伤（AKI）和院内死亡率之间的关联。
方法
我们使用MIMIC-IV数据库进行回顾性队列研究。患者根据在ICU期间是否接受甘露醇分为两组。为解决混杂因素，我们使用倾向评分匹配（PSM）和治疗权重的逆概率（IPTW）进行平衡诊断。主要结局是AKI（KDIGO标准）和院内死亡率。预先指定的亚组分析包括基线格拉斯哥昏迷评分（GCS），时间-事件分析使用Cox模型。由于只有少数患者（约29%）有直接侵入性颅内压（ICP）数据，侵入性ICP轨迹仅对这部分患者进行描述性展示，未进行数据插补，也未纳入调整后的结局模型。
结果
在2,421名符合条件的患者中，398名接受了甘露醇。PSM后，甘露醇使用与更高的院内死亡率（48.7%比22.0%；p<0.001）和AKI发生率（38.7%比22.9%；p<0.001）相关。在GCS≤8的患者亚组中，甘露醇组的死亡率仍然较高。IPTW分析显示方向一致的关联，且加权后协变量平衡良好。在侵入性ICP亚组中，甘露醇接受者中首次ICP升高更为常见（描述性分析），这与指示混杂一致。
结论
在这个大型真实世界脑出血队列中，甘露醇暴露与AKI和院内死亡率增加的风险相关，特别是在神经功能严重受损的患者中。鉴于侵入性ICP数据大量缺失和观察性设计，无法排除残余混杂。这些发现支持谨慎、基于指征使用甘露醇，并进行主动肾功能监测，强调了需要开展前瞻性研究，采用标准化ICP监测和详细的暴露特征分析。
引言
自发性、非创伤性脑出血（ICH）是一种破坏性的中风亚型，在全球范围内导致显著的神经功能障碍和死亡率[1,2]。ICH约占所有中风的10-15%[3]，与早期高死亡率和长期残疾率相关，给医疗系统和社会带来重大负担[4]。ICH的一个显著特征是由于血肿扩大和血肿周围水肿导致的颅内压（ICP）快速升高，这威胁脑灌注并加剧继发性脑损伤[5]。因此，及时有效地管理ICP是ICH患者急性期护理的基石，特别是在神经重症监护环境中[6]。
在缺乏普遍有效的医疗或手术干预措施的情况下[7]，ICH的临床管理仍然具有挑战性和异质性[8]。虽然在某些情况下可能适合手术清除[9]，但是否干预的决定受血肿位置、大小和神经状态的影响[10]。在许多情况下，高渗疗法被用作降低ICP的一线措施[11]。在可用的药物中，甘露醇作为一种高渗利尿剂，因其能够通过渗透梯度将间质液吸入血管腔从而降低脑体积而被频繁使用[12]。几项研究表明，甘露醇可以暂时改善神经状态并降低颅内压[13,14]。然而，尽管其广泛使用，支持其对ICH长期功能恢复和生存影响的有力证据仍然有限。
此外，新兴数据引发了对甘露醇安全性的担忧，特别是其肾毒性潜力。高剂量或长期使用甘露醇可能导致急性肾损伤（AKI），特别是在已有肾功能障碍、高龄或伴随全身性疾病的脆弱患者中[15,16]。甘露醇引起的渗透性肾病、血管内容量耗竭和电解质紊乱可能加剧肾应激，从而损害整体预后[17]。这些发现促使对甘露醇在ICH治疗中的作用进行关键性重新评估，强调需要平衡颅内益处与全身风险[18]。
尽管存在这些担忧，评估自发性ICH中甘露醇使用的肾影响的数据仍然稀缺，当前指南对其最佳使用提供的指导有限。大多数先前的研究集中在创伤性脑损伤（TBI）上，留下了我们对非创伤性脑出血中甘露醇安全性和有效性特征的理解空白。此外，在高渗疗法背景下，按肾功能轨迹分层的ICH结果的证据也十分匮乏。随着神经重症监护界朝着更加个体化、基于生理的治疗策略发展，迫切需要更清楚地了解ICH患者使用甘露醇的肾脏后果。
为解决这一空白，我们使用MIMIC-IV数据库进行了回顾性病例对照分析，重点关注接受甘露醇治疗的自发性ICH患者。通过倾向评分匹配和多变量回归，我们旨在调查甘露醇给药与临床结果之间的关联，特别关注肾功能损害的发展及其预后意义。通过整合临床严重程度评分、影像学数据和实验室指标，本研究对甘露醇在真实世界神经重症监护实践中的影响进行了全面评估。我们的发现为ICH管理中的风险分层、治疗决策和未来临床试验设计提供了重要见解。
研究设计与数据来源
本研究是一项回顾性观察队列研究，利用重症监护医疗信息集市IV（MIMIC-IV）数据库。MIMIC-IV是一个大型公开可用的数据集，包含2008年至2019年间美国马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）超过70,000次ICU入院的去标识化临床信息。数据库访问权限在完成必要的认证和数据使用协议后获得（认证ID 33865530）[19]。
患者分组
患者分为两个主要治疗组：
甘露醇组：在ICU入院后72小时内接受静脉注射甘露醇的患者。
非甘露醇组：在ICU住院期间未接受甘露醇的ICH患者。
为评估神经学严重程度对治疗效果和结果的影响，患者进一步根据入院时的格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分[20]进行分层：
GCS>9组：中度或轻度神经功能障碍。
GCS≤8组：严重神经功能障碍。
研究人群与基线特征
共纳入2,421名自发性脑出血（ICH）患者，其中398名（16.4%）在ICU入院后72小时内接受了甘露醇，2,023名（83.6%）未接受。经倾向评分匹配（PSM）后，甘露醇组的398名患者与非甘露醇组的386名患者相匹配，形成一个用于比较分析的平衡队列（图1）。
神经外科干预与甘露醇暴露
接受任何神经外科手术的患者比未接受手术的患者更可能接受甘露醇治疗（29.3%比...）。
肾脏结果与急性肾损伤
接受甘露醇患者的急性肾损伤（AKI）发生率显著更高。在匹配队列中，甘露醇组38.7%的患者发生AKI（任何阶段），而非甘露醇组为22.9%（p<0.001）（表2）。此外，中重度AKI（2期或3期）在甘露醇组中更为常见。这些发现伴随着尿量减少更明显和肌酐升高更频繁（表2，图2）。
讨论
本研究基于MIMIC-IV数据库的回顾性队列研究，我们全面评估了甘露醇治疗与自发性脑出血（ICH）患者临床结局（包括肾功能和生存率）之间的关联。我们的研究表明，尽管甘露醇广泛用于控制颅内压（ICP），但其给药与更高的院内死亡率和急性肾损伤（AKI）风险独立相关。
结论
在本自发性脑出血的回顾性队列研究中，甘露醇治疗与院内死亡率和急性肾损伤风险增加独立相关，特别是在神经功能严重受损的患者中。这些关联在调整疾病严重程度和合并症后仍然稳健。我们的研究结果强调了谨慎、个体化使用甘露醇的必要性，并突显了肾功能监测的重要性。需要进一步的前瞻性研究。
作者贡献
邓水湘构思并设计了本研究。陈香兰负责数据获取和预处理。刘子轩进行了统计分析。杨希尧和王正阳解释了数据。杨希尧起草了稿件。所有作者均对稿件的重要知识内容进行了批判性审阅，并批准了最终提交版本。
CRediT作者贡献声明
杨希尧：撰写原始稿、可视化、调查。刘子轩：数据整理、概念化。陈香兰：方法学、调查。邓水湘：撰写审阅与编辑、概念化。王正阳：形式分析、数据整理、概念化。金俊杰：方法学、调查、概念化。
资金支持
本研究未从任何公共、商业或非营利部门的资助机构获得特定资助。
利益冲突声明
作者声明，他们不存在可能被认为影响本论文报告工作的已知竞争性财务利益或个人关系。
致谢
无。
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