新奥尔良，路易斯安那州——三项比较血管内超声（IVUS）与单纯造影指导复杂冠状动脉疾病患者PCI的试验，令美国心脏病学会（ACC）2026科学年会的许多与会者感到意外，因为只有DKCRUSH VIII试验显示出血管内成像的获益。
在真正复杂分叉病变患者中，IVUS指导使1年靶血管失败率较造影指导降低60%（HR 0.40; 95% CI 0.23-0.71），主要驱动因素为靶血管心肌梗死和临床驱动的靶血管血运重建率降低，南京市第一医院的陈绍良博士在最新临床试验专场报告。
DKCRUSH VIII试验夹在两项得出中性结果的欧洲试验之间。在OPTIMAL试验（未保护左主干病变患者）和IVUS-CHIP试验（混合复杂高危PCI患者）中，IVUS指导并未改善总体临床结局。
专家们对这些发现进行了深入探讨，这些结果与既往支持IVUS在复杂PCI中获益的证据以及强烈推荐血管内成像的指南相矛盾。例如，去年发布的最新美国急性冠脉综合征指南中，对于左主干或复杂病变患者置入支架，推荐使用IVUS或OCT指导PCI为1A类推荐。
“这些报告带来了很多争议，看看它们如何影响我们的实践将非常有趣，”介入心脏病专家、麻省总医院的Douglas Drachman博士告诉TCTMD，他补充说自己在至少95%的病例中使用血管内成像。
关于结果的讨论大多集中在试验操作者拥有丰富的IVUS经验，以及这种技能是否在单纯造影指导的病例中帮助提升了技术。一些医生质疑这些结果是否可以推广到经验较少的中心。
“他们可能从通常使用IVUS导管所看到的情况中，推断出需要做什么，然后自动执行，”ACC介入分会成员Drachman说。“当对照组的表现优于现实世界时，很难证明试验组的获益。”
很难反驳严谨进行的随机对照试验的科学性，并说它不可能。 —— Douglas Drachman
不过，Drachman表示，这些是高质量试验，为IVUS在特定患者或病变类型中的使用提供了新见解。
“我们必须真正探索这一点，”他说。“我不想被教条束缚，仅仅因为坚信IVUS必须有益，而如今有了影响我们视角的新数据。我认为我们必须非常仔细地审视这些试验，因为很难反驳严谨进行的随机对照试验的科学性，并说它不可能。但我认为我们必须理解它是如何发生的。为什么？这将有助于我们更好地厘清故事，进而指导指南。”
与此同时，Drachman敦促道：“继续倡导人们熟练掌握血管内成像并将其作为默认策略非常重要，因为我认为这能提高我们提供的护理质量。”
他指出，在日本和亚洲其他地区，85%至90%的PCI使用IVUS指导，远高于美国15%至20%的使用率。
DKCRUSH VIII
DKCRUSH VIII试验同时发表在《JACC》上，在中国24个中心进行。纳入真正复杂分叉病变的患者，要求边支病变长度≥10 mm、直径狭窄70%至90%，并满足另外两项次要标准：中重度钙化、多支病变、分叉角度<45°或>70°、主支参考血管直径≤2.5 mm、含血栓病变或主支病变长度≥25 mm。
研究人员将556名接受双次对吻（DK）挤压支架技术的患者随机分配至IVUS指导或造影指导组。在IVUS组，整个手术过程中均使用成像，包括98%的患者在PCI前使用，92%在最终近端优化后使用。手术结束时，75.4%的患者达到IVUS优化标准。
主要终点为靶血管失败，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建复合终点。1年时，IVUS组相对风险降低60%（6.1% vs 14.7%）。靶血管心肌梗死（4.3% vs 9.4%; HR 0.46; 95% CI 0.23-0.90）和临床驱动的靶血管血运重建（2.9% vs 7.6%; HR 0.37; 95% CI 0.16-0.84）发生率显著降低。
达到IVUS优化标准的患者主要终点率尤其低（2.6%），而未达到优化标准时，其发生率与造影指导组相似（15.9%）。
OPTIMAL
意大利米兰IRCCS Policlinico San Donato的Luca Testa博士展示了OPTIMAL试验结果，该试验同时发表于《新英格兰医学杂志》。
该试验在意大利、西班牙和英国的28个中心进行，纳入806名未保护左主干病变患者（平均年龄71岁；22%为女性）。平均解剖SYNTAX评分约为30。
随机分配至IVUS指导的患者冠状动脉疾病更复杂，表现为B2/C型病变比例更高，以及更多使用病变准备器械，包括顺应性和非顺应性球囊、切割球囊、旋磨头和血管内碎石。
IVUS组和造影组近端优化技术的使用率均较高（分别为89.6%和85.1%）。IVUS组总手术时间更长（88.6 vs 63.9分钟），这与IVUS使用导致额外操作一致，Testa说。
主要终点为患者导向的复合终点，包括全因死亡、任何卒中、任何心肌梗死或任何血运重建。中位随访2.9年，IVUS组发生率为33.7%，造影组为30.9%（HR 1.11; 95% CI 0.87-1.42）。器械导向终点（心血管死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的靶病变血运重建）和血管导向终点（心血管死亡、靶血管心肌梗死和靶血管血运重建）结果相似。
Testa指出，在手术结束时使用IVUS时，27%的病例至少有一个优化标准未达到。但他说，即使在该亚组中，“数值相对于我们设定的参考值也是完全可以接受的。”
我只想说：解读数据时要小心。 —— Juan Granada
总体而言，OPTIMAL结果表明，在高容量中心且由具备IVUS专长的操作者操作时，“随着大量IVUS经验，造影引导的测量和评估可能存在潜在的重新校准，”Testa说。
纽约心血管研究基金会的Juan Granada博士在Testa报告后的讨论中同意，鉴于操作者的技能水平，“我们需要谨慎解读数据”。“对我来说，该研究的主要信息是，高容量、熟练的操作者使用IVUS或单独使用造影可以获得可比的结果，并不一定可以推广到普通人群。”
Granada说，IVUS在复杂病例中的使用仍然是“高度必要且推荐的”。
“我总是建议在一切不明确的情况下使用IVUS，”Testa说。“显然，这也与多年使用、多年经验有关，以达到一定水平的信心，让你可以决定是否必须使用还是仅仅作为加分项。对于其他人，我只想说：解读数据时要小心。”
IVUS-CHIP
IVUS-CHIP试验由荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心胸科中心的Roberto Diletti博士报告，同样发表在《NEJM》上，在七个欧洲国家的37个中心进行。纳入2,020名接受复杂冠状动脉病变PCI的患者，包括造影显示重度钙化（超过40%）、开口病变（约27%）、累及>2.5 mm边支的真正分叉病变（约三分之一）、左主干病变（约五分之一）、慢性完全闭塞（22%）、支架内再狭窄（17%）以及估计支架长度>28 mm的长病变（约60%）。
与OPTIMAL类似，IVUS组的平均手术时间更长（88.8 vs 66.2分钟）。
主要终点为靶血管失败，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建复合终点。中位随访19个月，IVUS组事件率在数值上高于造影组，但无统计学差异（13.9% vs 11.1%; HR 1.25; 95% CI 0.97-1.60），每个单独终点也呈现相似趋势。
IVUS在明确/可能支架血栓方面具有优势（0.5% vs 1.5%; HR 0.33; 95% CI 0.12-0.90）以及明确支架血栓（0.2% vs 1.0%; HR 0.20; 95% CI 0.04-0.90）。
我们正在降低支架扩张不全的发生率，这是支架血栓最重要的独立预测因素。 —— Roberto Diletti
在Diletti报告后的讨论中，纽约西奈山伊坎医学院的Deepak Bhatt博士表示，尽管是次要终点，但支架血栓的发现很重要，并补充说这足以证明在该复杂患者人群中使用血管内成像的合理性。
Diletti说，使用IVUS后支架血栓风险降低存在机制上的合理性，可能在于支架扩张的改善。“我们正在降低支架扩张不全的发生率，这是支架血栓最重要的独立预测因素，因此这可能是考虑在PCI（尤其是复杂PCI）中使用成像的重要点。”
梳理不一致的结果
多位医生一致认为，试验中操作者高水平的IVUS经验可能解释了OPTIMAL和IVUS-CHIP的中性结果，而IVUS在分叉病变中调整支架技术则解释了阳性结果。
DKCRUSH VIII试验“继续建立在我们不断增长的文献和证据基础上，表明在复杂冠状动脉病变中使用血管内成像并注重细节可以改善预后，”Drachman在新闻发布会上说。
纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心的Ajay Kirtane博士在陈绍良报告后讨论时表示，试验的一个独特之处在于通过IVUS发现的技术差异以及如何修改PCI操作。
“这是一个相当技术性的操作，DK crush支架术，你可以通过成像看到技术中具体哪些方面被改变了，”他说，“因此，对我来说，这并不令人惊讶，你能够展示出差异，尤其是在导丝位置以及它如何影响支架几何形状方面。”
为了解释另外两项试验的中性结果，Drachman说，方法学、患者人群和临床医生的某些方面可能起了作用。例如，在OPTIMAL中，IVUS组似乎病变复杂性更高，可能使用了笨重的器械，并且根据IVUS结果改变策略的频率不高。
作为操作者，Drachman说，IVUS几乎每次使用都能揭示一些可以改进的地方，这些修改最终带来益处。他没有感觉到在OPTIMAL和IVUS-CHIP中，IVUS像在DKCRUSH VIII中那样频繁地改变了技术。
“如果你只是拍个照，然后不修改你的操作，那很可能不会产生任何影响，”Drachman说。
继续倡导IVUS
Drachman说，使用IVUS可以获得单纯造影无法判断的信息，这在患者复杂性不断增加的情况下尤为重要。
血管内成像“有助于识别是否存在钙化。它有助于识别是否存在弥漫性斑块，或者你可能在造影时看不到它有多弥漫。它有助于识别血管的大小和口径以及斑块的组成。这些都是做出治疗患者决策的关键因素，”Drachman说。
IVUS是位好老师，它给你很多信息。它给你很多训练。 —— Luca Testa
Testa说：“我相信IVUS是位好老师，它给你很多信息。它给你很多训练。”
Diletti也强调了学习如何使用IVUS的重要性。他建议，在早期，操作者应该学习在造影指导下结合IVUS支持进行PCI。“IVUS可以比造影告诉我们更多关于我们在做什么的信息，”他说。“当然，当我们变得非常擅长做PCI时，我们可能可以在患者中选择性地使用IVUS，而不是所有患者。”
“我希望这类研究的结果不会让那些从未做过血管内成像的人说，‘我不需要学习它。我不需要为我的病人使用它，’”Drachman补充道。这些研究表明“你确实需要使用它，但可能有一个职业阶段，你使用得如此频繁，以至于你可以像在血管内成像指导下一样，自动完成所有这些步骤。”
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