在《美国管理医疗保健杂志®》(AJMC®)对Fatima Cody Stanford医学博士、公共卫生硕士、公共管理硕士的访谈第二部分中，这位麻省总医院肥胖症医学医师、哈佛医学院医学与儿科学副教授转向了影响谁获得治疗和谁被遗忘的系统性力量。
她探讨了为什么少数族裔群体承担着肥胖症的最高负担，却面临新兴疗法的最大障碍。Stanford还探讨了支付方和政策制定者需要采取什么措施才能以与其他慢性疾病相同的连贯性资助治疗，以及为什么医疗保健系统自身的偏见问题可能是最难克服的障碍。
点击此处阅读第一部分，其中她剖析了肥胖症背后的脑部机制。
（本采访文字稿已做轻微编辑以提高清晰度）
AJMC： 您的工作凸显了实际获得循证肥胖症治疗的显著差异。您最关注哪些差异，以及根本原因是什么？
Stanford： 当我们考虑肥胖症作为一种慢性疾病时，我认为差异非常广泛，其中一些关键差异实际上围绕着流行病学，即它不成比例地影响谁，我认为这是从全球视角来看的。我们看到少数族裔群体的肥胖症负担明显更大。
这在很大程度上可能与遗传倾向或稳态超载（allostatic load）有关，即压力和压力源，这些因素可能导致肥胖症。但我们也在观察谁能够获得治疗时看到了差异，因为药物治疗费用高昂，特别是当我们谈到胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂时；这些药物对于那些能获得最大益处的人来说可能是难以承受的。因此，我们不仅看到这些个体患有最高的疾病负担，而且他们也最难获得治疗。
这在我们考虑治疗方案时是有问题的，这也导致了更加不平等的结局——有治疗的和没有治疗的——我认为随着越来越多的工具变得可用，这是一个非常重要的考虑因素。但我们看到的治疗结果差异在于谁有获取渠道，谁没有。
AJMC： 哪些结构性和政策变革将最迫切地缩小GLP-1受体激动剂的获取差距？
Stanford： 让我们谈谈我们希望从公共和私人支付方获得的GLP-1受体激动剂覆盖情况。从联邦立法角度来看，自2012年以来，我们看到"治疗和减少肥胖症法案"（Treat and Reduce Obesity Act）一直在努力通过。14年来一直试图通过一项将为肥胖症患者提供药物治疗的法案。该法案迄今尚未通过，但我认为它将为GLP-1受体激动剂提供更连贯的覆盖铺平道路。我们知道公共支付方会影响私人支付方，因为如果像医疗保险或医疗补助这样的公共平台一致地覆盖这些药物，那么私人支付方会说，"嗯，如果政府在这样做，我们也应该这么做。"
让我们谈谈人们正在说什么以及我认为可能发生的事情：从2027年1月开始，我们听说医疗保险可能会为老年人提供覆盖，主要是因为医疗保险通常覆盖老年人。我不是来自"展示州"（"Show-Me State"，指密苏里州，此处意为"眼见为实"），但我需要看到才会相信。我还没有看到对老年人的覆盖。我相信老年人将从覆盖中获益最大，特别是因为我们看到这些药物对于减少心脏病发作和中风、改善肾脏结果以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等问题有效，所有这些都可能导致严重的健康后果。所以，如果我们确实看到2027年1月真正发生这种情况，那么我认为私人支付方会说，"如果医疗保险在覆盖，我们也需要覆盖。"
但让我们看看社会经济地位最低的群体，当然，就是医疗补助。如果医疗补助覆盖此项目，我们将再次看到私人支付方站起来，雇主赞助的保险承保商如蓝十字蓝盾、联合医疗等会说，"如果医疗保险和医疗补助这两个关键公共支付方都在做同样的事情，我们也需要这样做。"我认为这是需要讲述的故事：如果政府树立榜样，我们将看到私人支付方跟进。我们已经看到的情况是私人支付方站起来说，"我们将暂时覆盖它"，然后撤回覆盖。他们没有理解的是，我们在治疗一种慢性疾病。就像治疗高胆固醇一样，你不能让某人服用他汀类药物然后撤回。或者治疗高血压，你永远不会让人服用药物然后撤回。他们对任何其他疾病过程都不会这样做。那么我们为什么对肥胖症这样做呢？
与其他疾病过程相比，肥胖症缺乏公平性。但有趣的是，肥胖症会导致这些其他下游疾病。因此，如果你治疗肥胖症，你可能会减少所有这些药物的使用，全面降低成本，减少住院，改善出勤率，并减少缺勤率。我们可以继续列举下去，但当我们看国会预算办公室如何在缩短的时间跨度上进行估算时，我们无法在现实世界人群中看到这些药物的全部益处，我认为这就是问题所在。
AJMC： 少数族裔群体中肥胖率差异在多大程度上可归因于神经生物学因素与健康社会决定因素？
Stanford： 我认为是这两者之间的相互作用导致了少数族裔群体中肥胖症不成比例上升，而不是一者或另一者。当我们观察基因与健康社会决定因素的相互作用时，那种稳态超载——例如，作为黑人女性，必须比别人更努力工作十倍才能获得相同成果——这与遗传因素、与所有这些因素相互作用。
当你将这些因素结合在一起时，就形成了完美风暴，导致该人群的肥胖率更高。因此，我们必须确保为承担更大负担的个体提供更多的资源。我会说，在当前环境中，这可能不是主流观点，但作为致力于这项工作的人，特别是作为受不成比例影响的社区的成员，这是我仍然被驱动的原因。
AJMC： 许多肥胖症患者不仅面临社会污名，还面临来自医疗保健系统内部的污名。您希望在医学教育和临床文化中看到哪些改变？
Stanford： 我希望我们的医疗保健提供者和临床医生能够挺身而出，做好本职工作。让我们谈谈这意味着什么。停止所有偏见、污名和不恰当的语言。就在两天前，我参加了一场由肥胖症医学医师教授的肥胖症医学医师讲座，我听到的语言令人难以置信。如果我们在肥胖症医学环境中，由肥胖症医学医师教授的课程都无法正确行事，我怎么能期待该领域之外的人正确行事？我在这次讲座中如此愤怒，以至于我真的开始心悸。作为一个支持肥胖症患者的盟友，我就是这种感受。
实际上患有肥胖症的患者感受如何？我不明白同理心在哪里。如果你坐在那里作为一个患者，听到如此具有污名化的词语，感觉自己不属于这里，你会有什么感受？然后我们想知道为什么这些人直到病情非常严重时才来就医；这完全说得通。然后我们想知道为什么存在这种内化的偏见。这是因为我们对外界对他们持有偏见，因为肥胖症是你"穿戴"的疾病。
我们必须做得更好。从教育角度来说，我们需要更好地对待这个问题。但我们知道偏见从3或4岁左右就开始形成，所以我们需要超越仅仅在医疗环境中教授它。这需要早期开始，因为当他们来到我们的专业环境时，偏见已经根深蒂固，无法消除。
AJMC： 新的药物疗法在试验中实现了20%或更高的减重效果。您如何看待平衡这些进展与解决根本原因的结构性和社会干预措施？我们如何确保这些干预措施不会被忽视？
Stanford： 我认为这些事情可以协同工作。如果我们考虑结构和社会干预措施以及药物治疗，我认为我们可以将它们结合起来并确保它们并行使用。我不认为我们需要将它们视为单一的。这就是我们在这项工作中过去犯过的错误。
"我们将在这里使用这个东西，我们将专注于运动，我们将使用这种干预措施。"不。这些事情需要协同工作。如果你在使用GLP-1，你应该专注于营养，你应该专注于运动，你应该专注于环境。我们应该共同关注所有这些因素，以最佳优化该个人的健康。不是这个或那个；而是一切。这才是让那个人为其自己过上最幸福、最健康生活的方法。
【全文结束】