关键要点：
- 数字工具已帮助改善发展中国家的眼科护理可及性。
- 地理障碍和预算限制是这些地区治疗的主要障碍之一。
通过当地政府、创新机构、全球健康联盟和非政府组织的共同努力，发展中国家资源匮乏地区的眼科护理服务整合正在取得进展。
创新的护理提供模式和外展项目已成功实施，技术进步发挥了关键作用。然而，重大障碍仍然存在，特别是在需要重复监测和治疗的情况下，诊断与治疗之间的闭环仍然是一个挑战。
"我们只能一步一步地取得进展，"卢旺达RIIO iHospital和RIIO眼科医学院创始人、非洲眼科护理领导者奇库·马滕格博士（Ciku Mathenge, MD, MSc, PhD）表示。
"起初，你甚至难以识别患病人群，当你找到一种识别他们的模式时，这就是向前迈出的一步，"她说。"但这一进步会带来许多问题：谁来提供护理？在哪里提供护理？我们有什么设备来提供护理？每一步都会带来新问题，然后你需要采取新步骤来解决这些问题。这并不意味着第一步不应该做。迈出这一步是好的，但不要认为你已经到达了目的地。"
非洲和其他发展中国家地区也在努力实现自给自足，逐渐摆脱对外援的严重依赖。
"我们正在逐步实现所需的人力资源临界量，这是变革的关键驱动力，因为受过教育并拥有技能的人们将弄清楚，即使在资源受限的环境中，如何应用这些技能以及需要什么，创新将由此产生，"马滕格说。
卢旺达的数字化筛查和转诊
卢旺达已成功在所有514个当地卫生中心培训了全科护士提供初级眼科护理，为48家区级医院配备了眼科护理设备，并引入了追踪患者的数字工具。
"超过1,250名护士在地方卫生中心处理基本眼科问题，同时一个庞大的由多达10万名社区卫生工作者组成的网络可以在村庄中直接筛查人群，如果发现危险信号，就将他们送到诊所，"马滕格说。
卢旺达卫生部与利益相关方合作，开发了"Eye Tracker"工具，这是一个嵌入国家基于DHIS2的卫生管理信息系统中的数字平台，确保当患者从村庄志愿者转诊到医院时不会在系统中"丢失"。结合白内障手术结果监测工具，它有助于提供从社区筛查到手术和随访的连续护理。
"通过我的机构——卢旺达国际眼科研究所，我们还测试并部署了人工智能软件，可以在常规糖尿病诊所检查中自动扫描并发现糖尿病引起的眼部损伤，"马滕格说。
国家还制定了儿童视力问题早期筛查指南，以及关于早产儿视网膜病变筛查的建议。由于标准处方眼镜对大多数人来说负担不起，且不被社区健康保险覆盖，卢旺达大学和OneSight之间的合作使该国能够本地组装眼镜，使其更加经济实惠。
不足与挑战
然而，尽管取得这些进展，白内障相关失明影响了约1.1%的人口，6/18水平的视力障碍为4.4%，屈光不正和白内障是主要原因。不到1%的成年人常规接受青光眼筛查，不到4%的早产儿接受ROP筛查。超过三分之一的卫生设施经常缺乏基本眼科药物，同时地理障碍和性别差距依然存在：70%的公立医院白内障手术集中在仅一个省份，而40%的区级医院只有一名眼科工作人员，尽管社区健康保险计划涵盖白内障手术，但只有约25%被诊断为白内障的女性最终接受手术。
"眼科健康仅占卢旺达总卫生预算的不到0.2%，"马滕格说。"因此，该领域仍然严重依赖外部合作伙伴，如弗雷德·霍洛斯基金会和Fondazione Leonardo Del Vecchio，来支付关键手术用品。"
她表示，主要瓶颈是关键人力资源短缺。全国约有30至36名完全训练有素的眼科医生，主要集中在大城市，约有130名眼科临床官员负责在地方区级医院管理眼科护理。
"已经开发了新的眼科护理模式，但我们仍需学习很多，"她说。"如何将新模式融入现有系统成为另一个挑战。"
一个例子是糖尿病视网膜病变的整体管理。当筛查和视网膜图像解读需要高度专业的人工解释时，专家缺乏是一个主要障碍，因为他们主要在干预端需要，无法为筛查腾出足够时间。借助AI赋能的相机，技能较低的人员现在可以拍摄图像，AI可以帮助他们做出诊断。然而，集成了AI软件的眼底相机成本限制了可以装备这种技术的中心数量，而接受过使用培训的少数护士往往身兼多职。
"这就是我们现在面临的挑战，"马滕格说。"即使在我们安装了Orbis International提供的Cybersight AI赋能相机的少数地点，我们发现筛查是断断续续的。有些月份他们筛查大量患者；其他月份则什么也没发生，因为护士们正全力投入免疫接种活动，或者我们培训的护士休假了。"
坦桑尼亚的视网膜护理障碍
在包括非洲在内的全球南方，视网膜疾病日益受到关注，但许多国家的服务不足。在东非最大的国家坦桑尼亚，面积超过90万平方公里，仅有三个视网膜中心：两个在达累斯萨拉姆，一个在莫希。
"患者必须从我们31个地区的广阔农村地区，甚至从像马芬加这样1,600公里远的城市，长途跋涉到达这两个城市，"基维努贾罗基督教医疗中心（KCMC）莫希视网膜专家玛丽亚·基桑加博士（Maria Kissanga, MD, MMed(Oph), FCOphth(ECSA), FVRS(ECSA)）说。"然而，由于生活方式的改变，我们看到糖尿病视网膜病变和眼内压升高的病例激增。"
"虽然我们通过更多的手术成功地与白内障失明作斗争，但我们必须处理越来越多与这种手术相关的视网膜脱离病例。"
在国际儿科眼科与斜视委员会和海伦·凯勒国际等非营利组织的合作下，坦桑尼亚政府积极资助当地大学的眼科研究生培训，并实施了初级眼科护理和筛查的社区外展项目。但设备缺乏导致问题。
"眼科医生在那里，但他们没有设备，甚至连测量屈光不正的基本设备都没有，更不用说用于观察眼睛后部的眼底相机和OCT了，"基桑加说。"此外，他们也没有进行干预的器械。器械请求在1至2年内无人理会，因此他们失去希望，搬到城市地区，因为眼科医生什么都做不了。"
基于智能手机的视网膜成像和远程会诊在诊断方面可能代表一种经济实惠的替代方案，但她说，一些农村地区没有移动连接，也存在电力问题。
儿童是未得到充分服务的人群
根据达累斯萨拉姆综合社区基于康复的坦桑尼亚（CCBRT）儿科眼科医生弗朗索瓦-皮卡德·温登德雷博士（François-Picard Undendere, MD）的说法，儿童专业眼科护理是坦桑尼亚另一个未满足的需求。
"我们国家的儿科眼科医生非常少。当我毕业时，我是第三位，之后又有两位，"他说。"所以，第一个问题是人力资源。第二个是为儿童提供良好眼科护理的环境，因为你需要与成人不同的设备和支援人员。低视力评估甚至屈光检查应该比我们对成人做的更深入。生物测量需要一套不同的设备，镜片也不同，而且从诊所到手术室的支援人员都需要特定培训。"
有三家政府医院已采取重要步骤来满足这些特定要求：多多马的本杰明·姆卡帕医院、达累斯萨拉姆的穆希比里国家医院和姆万扎的布干多地区医院，此外还有达累斯萨拉姆的私营非营利CCBRT和莫希的KCMC。在如此大的国家，五个中心无法服务整个人口和转诊系统，许多家庭缺乏远行的手段和财力。因此，屈光不正被忽视，在很大程度上，先天性白内障也是如此。
"对于幸运的人，先天性白内障由学校老师发现，但许多不上学的人最终在街上失明。他们因严重弱视而成长，后来当白内障被诊断时，已经无能为力，"温登德雷说。
老师们也经常发现屈光不正导致的视力不良，但许多父母拒绝矫正眼镜，因为他们认为这是假肢和残疾的明显标志。
先天性青光眼是另一个主要问题，大多未被诊断，且没有保险来支付高昂的治疗费用。几年前，通过学校系统引入了一种经济实惠的保险计划。它帮助很大，但不久后就被撤回。
外展眼科营地也装备不足，无法服务儿科人群，卫生部不允许对儿童进行眼科筛查，假设家庭可能无法带他们去遥远的医院接受治疗和随访。
"有时我利用个人关系让儿童的手术得到覆盖。其他时候，如果营地靠近KCMC，我们会把儿童送到那里，Eye Corps支持治疗费用，"温登德雷说。"但这只是杯水车薪，我们不应该一直谈判。我们需要在系统中实施某些措施。"
赋能本地系统
Eye Corps是一个致力于培训当地专业人员以提高坦桑尼亚护理标准的非营利组织。在苏珊·麦克唐纳博士（Susan MacDonald, MD）的领导下，通过与卫生部、当地医学界、地区医院和基维努贾罗、林迪和鲁武马地区眼科培训机构的战略合作伙伴关系，Eye Corps在培训新一代高技能外科医生方面发挥了关键作用，这些外科医生将反过来培训其他外科医生。基桑加和温登德雷都积极参与Eye Corps外展项目。
"赋能当地医生是对社区眼科服务未来的投资，"温登德雷说。
马滕格认为，转移权力是一种良性且有效的方式，与发展中国家互动，因为只有减少对外部资源的依赖，才能建立自给自足和文化根基深厚的医疗保健。
"当支持来自其他地方时，政府就停止承担责任，"她说。"真正需要的是，更有价值的是帮助政府更好地自主运作的项目。我现在看到的是，非政府组织意识到仅靠自己，他们永远无法解决发展中国家的任何眼科护理问题。他们需要通过当地系统工作并赋能这些系统。然后你才能有持久的改变。"
印度的技术密集型外展模式
印度本地治里的阿拉文德眼科医院（Aravind Eye Hospital）已开发出一种有效且可持续的社区外展项目，忠实于其"触及未被触及者"的核心使命。
多年来，外展营地主要集中在白内障上。大量病例被筛查并转诊到基地医院进行手术。每年筛查近50万名患者，通过2800多个外展营地进行了近9万例白内障手术。
"所有这些都是由一个小团队和非常有限的资源完成的，"阿拉文德首席医疗官伦加拉杰·文卡泰什博士（Rengaraj Venkatesh, MD）说。"我们使用手电筒、基本的Schiötz眼压计、条纹检影镜和屈光试片。我们有手动、纸质医疗记录。"
然而，随着时间的推移，印度预期寿命延长和糖尿病患病率上升，导致与年龄相关的眼病（如年龄相关性黄斑变性和青光眼）以及糖尿病相关的眼部并发症（如糖尿病视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿）显著增加。
"因此，我们感到有必要改变我们进行外展的方式，"文卡泰什说。"在Orbis International的支持下，我们今年初开始试点一种全新的技术密集型外展营地模式。在过去的5个月里，我们已经进行了近40个营地，从2月到6月，我们已经为6,260多名患者提供了服务。"
克服障碍的技术
大多数营地在周末举行，覆盖距医院约100公里的区域。
"一大早，我们的团队就带着所有设备乘坐一辆货车离开医院，"阿拉文德项目经理纳塔拉詹·文加德桑（Natarajan Vengadesan, MBA, MPhil）说。"主要是便携式技术——易于携带，易于修复——不依赖当地电力供应，这构成了筛查过程的支柱。"
设备包括iCare眼压计、手机眼底相机（Remidio）、手持式波前自动验光仪E-SEE（Aurolab）和手持裂隙灯。所有这些技术通过笔记本电脑和平板电脑集成到电子医疗记录系统中。
"过去，我们依赖在线应用程序，这在互联网连接不良或没有连接的偏远村庄是一个挑战，"文加德桑说。"在新项目中，我们转换为离线模式，使用简单的基于服务器的技术。这使得应用程序可以在没有互联网访问的情况下无缝运行，同时通过平台与其他便携式设备集成，使整体设置在偏远环境中更简单、更高效。"
这一新系统使筛查的患者数量增加，并提供了更公平的护理获取机会。
"我们看到很多女性来我们的营地，"文加德桑说。"希望这能在外展营地提供高质量诊断，减少我们在基地医院中男性和女性寻求治疗之间仍然存在的性别差距。"
"治疗闭环"挑战
阿拉文德技术驱动的眼科营地可能是一种可输出的模式，但将其核心运营策略适应其他地区可能会面临挑战。
"我们是人力资源密集型外展营地模式，但并非所有医院都有这个条件。我们有300名患者的高流量，因此我们能够高效地测试和实施，但这可能不适用于其他医院，"文加德桑说。"阿拉文德模式是通过持续的头脑风暴、测试和问题解决逐步发展起来的。虽然试点显示出有希望的结果，但完善这种方法需要时间，我们仍有重要的目标正在努力实现。"
其中一个目标是确保被诊断出特定问题的人保留在系统中，以"闭合回路"诊断、转诊和治疗之间。
"我们应该能够诊断患者，转诊患者，并在医院有效提供治疗，"文卡泰什说。"为实现这一点，我们应该让患者容易进入医院，提醒他们并教育他们。"
早期诊断、及时治疗和定期监测对于管理视网膜疾病尤为重要，这是阿拉文德面临的一大挑战。
"电子医疗记录现在正在帮助我们，"他说。"大多数患者有智能手机，所以我们通过短信和WhatsApp消息发送提醒。这已将从营地到医院的患者响应率从50%提高到70%。"
患者教育和临床研究
后段疾病的治疗不像白内障手术那样是一次性的，患者需要接受教育，了解重复干预的必要性和价值。
"患者教育是我们这部分世界的一个关键缺口，我们需要在这方面做得更好，"马滕格说。"无论是青光眼、年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞还是糖尿病视网膜病变，对患者来说财务和时间负担都很高，他们期望看到视力改善。他们不理解我们正试图防止进一步损失，然后他们就不再来了。"
临床试验、治疗方案和指南通常在高资源国家开发，这在资源、医疗保健基础设施、物流、健康素养和求医行为明显不同的世界其他地区造成了实施差距。需要研究来确定符合文化敏感性和适合当地需求和资源的临床路径和治疗策略。
"研究表明，你应该给予一定数量的注射，然后开始拉长这些注射的间隔，但我们从不这样做。我们的患者永远不会在特定时间间隔来接受六到八次注射。我们必须找到他们能负担得起且对他们有意义的新方案，"马滕格说。"我个人比美国医生更早地在方案中使用激光。在一两次注射后，视网膜足够干燥，此时使用激光，我可以为患者节省多年前来注射的时间。"
在发展中国家当地进行的研究可以提供宝贵数据，指导循证医疗决策，对全球健康公平至关重要。
"制药公司很少在非洲和其他发展中国家地区设立试验，然而现在我们能够负担所需的技术，我们有患者基础，我们有具备科学知识的人参与研究，"马滕格说。"我们只需要获得参与的机会，我认为从我们这部分世界获得的知识将与 elsewhere 假设的非常不同且独特。"
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