AHA 2025急性冠脉综合征指南：最新证据与ESC指南对比

AHA 2025 guidelines for acute coronary syndromes: latest evidence and comparison with ESC guidelines

主要观点

2025年ACC/AHA急性冠脉综合征(ACS)管理指南整合了当代最新临床证据，对诊断、风险分层和治疗策略进行了系统更新。指南同时涵盖院前急救与住院期间的全流程管理，为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者制定立即血运重建流程，为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)患者建立基于临床表现、血流动力学和心律失常特征的四阶风险分层体系，并通过验证性预后评分指导介入治疗时机。

抗栓治疗策略

指南赋予抗栓治疗核心地位，强调个体化平衡缺血与出血风险：

• 双联抗血小板治疗(DAPT)：对行PCI术的NSTE-ACS和STEMI患者，推荐阿司匹林联合替格瑞洛/普拉格雷(除非禁忌)，优于氯吡格雷(IA类)
• 治疗时程优化：对于低缺血风险患者，DAPT治疗1个月后可转换为替格瑞洛单药(IA类)或氯吡格雷/普拉格雷单药(2b B-R类)
• 抗凝治疗：对于需口服抗凝药的患者，延续三联疗法(阿司匹林+氯吡格雷+抗凝药)1-4周后，改用单抗血小板+抗凝治疗至1年

机械并发症管理

心源性休克处理

尽管发生率约10%，但STEMI相关心源性休克早期死亡率达40-50%。指南推荐：

1. 主动脉内球囊反搏(IABP)：作为基础支持手段，具有操作简便和血管并发症少的优势
2. 经皮微轴流泵：虽可显著降低6月全因死亡率，但伴随更高的肢体缺血、出血和肾衰风险

二级预防体系

心脏康复(CR)项目

指南首次将CR参与率纳入关键质量指标：

• 住院期间即应完成CR转诊(IA类)
• 推广家庭CR模式(2a B-R类)
• 开发强化CR项目(包括密集运动训练、营养干预和心理支持)

与ESC指南的差异

抗血小板治疗

• ACC/AHA坚持推荐急性期即刻给予P2Y12受体抑制剂负荷剂量(IA类)，而ESC 2023指南基于ATLANTIC和SWEDEHEART研究证据，将该推荐降级为2B类
• 对于DAPT降级治疗，ACC/AHA建议高危患者持续强效P2Y12抑制剂治疗12个月，而ESC允许低缺血风险患者1个月后单药转换

血脂管理

• ACC/AHA在LDL-C>70mg/dL时即推荐联用依泽替米和PCSK9抑制剂(IA类)，而ESC更倾向采用"逐步强化"策略
• 对于炎症因子靶向治疗，ACC/AHA将秋水仙碱定位为2b B-R类推荐，基于CANTOS等研究的矛盾结果

人工智能应用

指南特别指出人工智能在ACS诊断中的证据缺口：

• 虽然深度学习算法在ECG诊断和CT斑块评估中表现出优于传统方法的能力，但缺乏多中心RCT验证其临床获益
• 冠脉CTA的AI定量分析(如斑块负荷评估)和光学相干断层扫描的自动识别技术尚待标准化

未来研究方向

待解决的关键问题

1. DAPT降级时机：现有证据仅支持1个月后降级，早期转换(<30天)缺乏RCT支持
2. 机械循环支持装置：最佳选择标准、植入时机及撤机策略仍不明确
3. 强化降脂治疗：入院即刻启动PCSK9抑制剂的"快速通道"策略需大型RCT验证
4. 血管内影像指导：IVUS/OCT指导PCI的ACS特异性RCT证据不足
5. MINOCA/SCAD管理：缺乏RCT指导抗栓治疗选择、β受体阻滞剂应用及妊娠期管理策略

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