播客文字记录
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丽莎·范瓦格纳医学博士： 大家好，我是丽莎·范瓦格纳医学博士，德克萨斯大学西南医学中心内科消化与肝脏疾病科副教授。欢迎收听Medscape的"InDiscussion"系列节目，本期主题是代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD）。今天，我们将与特邀嘉宾维拉尔·阿杰梅拉医学博士一起讨论脂肪肝的混合病因及其理解方法。阿杰梅拉博士是加州大学圣地亚哥医学院胃肠病学与肝病学系的医学副教授，他是一位移植肝病学研究员，也是MASLD和晚期肝病领域的领先临床研究人员。今天非常高兴能邀请他来到节目。维拉尔，非常感谢您出席。
维拉尔·阿杰梅拉医学博士： 谢谢，丽莎。非常感谢您的邀请。
范瓦格纳： 昨天我在诊所接诊了一位35岁的患者，他因肝功能异常和超声显示脂肪肝被转诊给我。当我询问他的酒精使用情况时，他表示"可能喝几杯，没什么大不了的"。当您听到患者说这种话时，临床上您会如何思考？
阿杰梅拉： 首要目标是从模糊描述转向更详细、具体的酒精摄入量化。在实际门诊中，我采用对话式访谈方法来实现这一目标。当患者说"喝几杯"时，我会问：您喜欢喝什么——啤酒、葡萄酒、鸡尾酒还是烈酒？然后逐步量化摄入量。我们知道标准饮品中含有多少克酒精，我会以非对抗性的方式引导患者说明。当有人说"我喝一两杯葡萄酒"时，了解"一杯"的量变范围很重要——可能是标准量，也可能是大量倒入。我可能会问："当您喝一两杯时，会喝完整瓶吗？"这可能表明实际摄入量远超最初描述。我试图将患者描述转化为标准饮品量，以对话形式进行。然后了解频率和模式：是每日饮酒？例如，"下班后，我总要喝一两杯鸡尾酒"？还是周末的暴饮模式？目标是从模糊陈述转向可转化为对肝脏健康影响的频率和数量量化。
范瓦格纳： 这一框架非常重要，我很喜欢这种对话式方法。对许多患者来说，这是一个敏感话题。那么，在完成量化后，什么情况会让您警惕酒精可能是肝病的主要驱动因素？
阿杰梅拉： 我们知道患者已经患有脂肪肝病——这是转诊的指征。丽莎，正如您所知，我们已合作研究十余年，我参与的第一个项目就使用了非酒精性脂肪性肝炎临床研究网络（NASH CRN）的数据。我们大约十年前启动该项目，因为当时许多人认为适量饮酒可能对脂肪肝病有益。当时有一些横断面研究数据支持这一观点，但存在大量混杂因素。我们甚至在《Hepatology》杂志上撰写了一篇综述，分析了可能导致横断面研究显示益处的所有混杂因素。关键结论是：适量饮酒——即使仍在MASLD定义的阈值范围内——很可能阻碍患者改善病情，并可能加重疾病。
因此，任何程度的饮酒在临床上都相关，但我们必须将其置于上下文中考量。我给患者的咨询很大程度上取决于其纤维化阶段。如果患者有显著纤维化（F2、F3或F4期），则继续饮酒没有任何安全量。对于肝硬化患者，有时我会惊讶地发现适量饮酒没有得到更充分的处理，因为在这种情况下，协同伤害是显著的。
对于所有MASLD患者，关于酒精和危害降低的讨论都很重要。量化摄入后，如果我知道纤维化阶段较轻或无纤维化，我会告诉患者继续饮酒没有证明的益处。显然存在热量成分——二三百卡路里且无营养价值——这会阻碍减重。即使在轻度疾病中，数据也表明持续饮酒会阻碍生活方式干预的改善效果。我会尽量实际：如果患者无纤维化且想在庆祝场合喝一杯香槟，我可以用现实的方式解释。但我想让他们明白，即使是微量、规律的酒精摄入也会对脂肪肝病产生负面影响。
范瓦格纳： 我很喜欢这种方法。听起来与我的方法非常相似。我经常告诉患者，啤酒或葡萄酒中的空热量绝对会阻碍减重努力。近年来，特别是自2023年命名共识以来，出现了一个新概念，我们现在有了名称：MetALD（代谢功能障碍和酒精相关肝病）。您能解释什么是MetALD吗？我们目前对它了解多少？
阿杰梅拉： 我认为我们长期以来都知道这种疾病实体的存在——只是没有适当的命名。改名并不意味着疾病是新的；它一直存在。但命名有助于我们研究它、理解它，然后为患者确定多个危害降低领域的优先级。MetALD的诊断要求患者有代谢功能障碍成分驱动其脂肪肝病，同时酒精也是其疾病和进展风险的重要贡献因素。
一些专家认为几乎所有脂肪肝病在某种程度上都是MetALD——即使在看似主要与酒精相关的病例中——因为在美国内，很大比例的成年人至少有一种可能贡献的 cardiometabolic 合并症。另一方面，即使在MASLD定义的酒精阈值内——女性每周约少于140克酒精或男性每周约少于210克（平均相当于女性每天少于两杯标准饮品，男性每天少于三杯）——两个领域都很重要。在MetALD中，代谢功能障碍和酒精使用都是重要且同等重要的贡献者。您可以有以酒精为主的MetALD表型或以代谢功能障碍为主的表型——但正是认识到两者都在有意义的水平上驱动疾病，定义了这一独特实体。
以前，这些患者处于灰色地带。他们不完全符合MASLD标准，但其酒精摄入量也不明显达到酒精相关肝病（ALD）的水平。现在我们定义了MetALD，发现它并非罕见诊断，而且与标准MASLD人群相比，这些患者可能有某种程度上更快的疾病进展。因此，这是一个重要且临床相关的群体，需要识别。
范瓦格纳： 这非常重要。自这一命名出现以来，我在文献中看到的一个最有趣趋势是诊断实际上是动态的——因为它基于风险因素，而风险因素会随时间变化。酒精使用会随季节、生活状况甚至就诊当天而变化。认识到我在某个时间点对患者的称呼可能随时间变化——这在临床上具有重要意义。
阿杰梅拉： 绝对正确。这在设计MetALD的治疗试验时特别令人感兴趣——因为一周符合MetALD标准的患者，六个月后可能符合MASLD标准，这取决于我们如何定义类别和时间窗口。这是真正的挑战之一。这正是为什么在首次门诊时全面了解终生酒精摄入和长期模式如此重要的原因——包括了解酒精摄入增加的触发因素以及如何解决它们。这就是为什么在每次就诊时都关注代谢和酒精两个方面至关重要。酒精可能下降，但如果未解决代谢贡献因素，疾病仍可能进展——反之亦然。
范瓦格纳： 绝对正确。您在临床实践中是否使用工具来更系统、客观地评估随时间的酒精使用情况？
阿杰梅拉： 既有基于访谈的工具，也有生物化学工具，我们两者都使用。对于肝病学家，我希望我们继续扩大磷脂酰乙醇（PEth） 检测的使用。PEth是一种极其准确的酒精摄入直接生物标志物，通过液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）测量，通常反映过去2-4周的累积摄入量。几项研究现已表明，我们认为患有MASLD的许多患者在测量PEth后实际上重新分类为MetALD甚至ALD。当然，建立治疗关系需要时间，报告酒精使用存在显著污名，因此患者最初可能不会坦白。我发现，如果我提前告诉患者，我将获得这项实验室测试以了解他们过去2-4周的累积酒精摄入量及其对肝病的贡献，我从未遇到患者拒绝。我们在接受肝移植评估和移植后的患者中系统性地进行此项检测，以评估有害饮酒。这已成为一项变革性测试。它帮助我识别有害饮酒的患者，有效咨询他们，并使他们理解"这比我意识到的贡献更大"。它可以突破自我报告的认知障碍。
作为一种更实用的筛查方法，AUDIT-C（酒精使用障碍识别测试-消费） 是一种非常快速、经过验证的三问题筛查，可整合到任何临床工作流程中。我们在脂肪肝和脂肪肝病诊所的所有记录中都集成了它。即使我们主要接诊MASLD患者，该筛查也包括在内，医疗助理（MA）或接诊护士可以在医生进入房间前收集这些数据并输入病历。
从临床经验来看，在MASLD中，除非患者有肝硬化，否则通常不应出现天冬氨酸氨基转移酶（AST）高于丙氨酸氨基转移酶（ALT）。因此，如果我看到AST/ALT比值大于1——特别是大于2:1——这提醒我患者可能有比预期更严重的肝病，或者报告的酒精使用量更大。这是另一个重要线索。同样，如果患者患有脂肪肝病但没有显著的 cardiometabolic 合并症，或者体型偏瘦，且报告无酒精摄入，这是特别高收益的情况，需要通过PEth客观量化酒精摄入，以确保我们做出正确诊断。
范瓦格纳： 这些都是非常宝贵的临床经验。我喜欢PEth可能有助于消除围绕酒精使用自我报告的认知障碍。当我就此主题讲课时，我经常谈到我们都低估了自己的摄入量。食物日记与照片食物记录相比始终低估；我们低估了份量和卡路里摄入。我开始向患者描述PEth的方式是将其作为我的"肝脏生命体征"之一。我为患者称重，计算身体质量指数（BMI），检查血压，测量A1c以监测糖尿病。PEth就像酒精摄入的A1c，它是随时间的综合平均值，使我成为更好的肝脏医生。
阿杰梅拉： 您是否针对特定患者群体检查PEth，还是系统性地检查所有脂肪肝病转诊患者？
范瓦格纳： 这是个好问题，我已转向系统性使用它。我认识到初级保健医生可能担心广泛人群使用的成本效益。我想坦率地说，我认为没有有力数据支持从成本效益角度在所有初级保健脂肪肝病患者中系统性使用PEth。但在专科肝脏疾病诊所——由于我们转诊人群的性质，更晚期疾病的先验概率更高——酒精使用是我管理疾病能力中如此重要的共同因素，我现在正在全面检查它。
阿杰梅拉： 我完全同意，我认为这甚至在专科实践中也有所不同。但如果我们考虑数据：在专科脂肪肝病诊所中，约四分之一的患者有显著纤维化，如果PEth导致约15%至30%——或高达三分之一——的患者诊断重新分类，那么您就拥有了一个强大的危害降低工具。我们现在还有酒精使用障碍（AUD） 的药物治疗，我们更常规地将其整合到肝病学实践中。因此，我们拥有工具，我们知道酒精是长期肝相关结果的主要驱动因素，而测试费用约为100美元。我们当然需要更多成本效益数据，但对于专科脂肪肝病人群，这是一个高收益测试。考虑到我们通常会为55岁患者送检铜蓝蛋白（用于威尔逊病筛查）——一项可能花费约60美元的测试——而我们几乎肯定不会在该年龄段发现威尔逊病，但我们有时却犹豫是否送检PEth，而PEth可能识别出四分之一显著低估酒精摄入的患者。这一计算似乎值得重新考虑。对于初级保健或更广泛人群，我会在特定临床场景中保留PEth：AST超过ALT而无明确解释的患者、无显著 cardiometabolic 合并症的瘦型患者有肝脂肪变性和肝功能异常但据报告不饮酒的患者，以及诊断确实存疑的患者。如果患者已公开报告大量饮酒，添加PEth的诊断收益较低——尽管一些患者确实欣赏看到数字下降作为其努力有效的证据，就像看到A1c改善一样。
范瓦格纳： 这是个很好的观点。我经常收到两个实用问题，尤其是来自初级保健同事的，关于PEth：是否有任何可能导致假阳性的临床情况？此测试与血清血液酒精水平相比如何？
阿杰梅拉： PEth是一项极其准确的测试。我们真正审视假阳性的临床背景是在肝移植评估中，因为在该环境中阳性PEth的后果非常高。临床上使用的大多数PEth临界值设定为20 ng/mL。它通过LC-MS/MS测量，因此是一项具有高分析精度的外送测试。通常同时测量两种不同的磷脂同系物。一般来说，低于20 ng/mL——或介于10和20 ng/mL之间——的结果可能反映最少或无酒精使用，而高于20 ng/mL通常被认为是至少适量摄入的指标。临床意义上假阳性的主要原因是有显著输血，因为您引入了供体血液，而您不知道供体的酒精使用史。我记得一个案例，一位有ALD病史的移植转诊患者接受了大量输血，其PEth结果轻度升高。转诊医生如此确信患者没有饮酒，以至于他们让血库对剩余供体血液样本进行PEth检测，结果呈阳性，解释了该结果。这是一个真实的极端案例，但它说明了这种情况。除显著输血外，我发现PEth在临床实践中极其可靠。如果高风险情况下出现轻度阳性结果，我会确保没有显著输血，并重复测试，因为PEth整合了2-4周的摄入量，而不是像血液乙醇水平那样的单一时点。重复测试应解决任何测试变异性。与血液乙醇水平的对比也向患者解释很重要。血液乙醇水平仅反映当时血液中的活性酒精，而PEth反映数周的累积摄入量。
范瓦格纳： 这对我们帮助很大，维拉尔。如果您希望初级保健医生对酒精在脂肪肝病中的作用有一个最重要的信息，那会是什么？
阿杰梅拉： 就是：酒精影响整个谱系的脂肪肝病。即使您诊断患者为MASLD且其酒精摄入低于符合MetALD或ALD的阈值，酒精摄入仍然重要。它在热量方面很重要。它重要是因为它可能阻碍患者从MASLD改善。而且诊断是动态的。今天您看到的MASLD患者可能在其他时间有MetALD水平的消费。我们有出色的危害降低工具：动机性访谈，以及越来越多地整合到初级保健和肝病学实践中的酒精使用障碍药物治疗。代谢成分和酒精都应始终处于关注中。在任何给定时间点，一个可能是更主要的驱动因素，但它可能变化，因此我们需要保持警惕，客观量化，并与患者合作进行危害降低。
范瓦格纳： 非常好。非常感谢阿杰梅拉医生，帮助我们更好地了解酒精在脂肪肝病中的作用。对听众：今天您已明确听到，我们必须询问酒精并量化它。MASLD和酒精使用经常共存。即使是适量饮酒也可能加重肝损伤——特别是在已有代谢风险因素的患者中。MASLD中没有明确安全的酒精使用水平，F2期或更高纤维化的患者肯定没有。表述方式至关重要：我们需要以非评判性、以患者为中心的对话方式处理这一问题，正如阿杰梅拉医生所展示的。非常感谢您加入我们。这是丽莎·范瓦格纳博士主持的"InDiscussion"节目。
资源
- 代谢功能障碍相关脂肪肝病和脂肪性肝炎
- 适量饮酒在非酒精性脂肪肝病中是好是坏？关键综述
- 肝纤维化分期的实用指南、挑战和陷阱
- 在非酒精性脂肪肝病患者中，适量饮酒与组织学脂肪变性和脂肪性肝炎改善较少相关
- 关于新脂肪肝病命名的多学会德尔菲共识声明
- 脂肪肝病中的磷脂酰乙醇
- 磷脂酰乙醇和自我报告的酒精摄入对脂肪肝病风险个体进行亚分类：一项前瞻性队列研究数据分析
- AUDIT酒精消费问题（AUDIT-C）：问题饮酒的有效简短筛查测试。门诊医疗质量改进项目（ACQUIP）。酒精使用障碍识别测试
- 升高的ALT/AST比值作为NAFLD风险和严重程度的标志：来自美国横断面分析的见解
- 酒精使用障碍：DSM-IV与DSM-5的比较
- 威尔逊病
【全文结束】