一位99岁的痴呆症患者在其养老院卧室内被另一名同样患有痴呆症的住户袭击后死亡，验尸官已查明此事。
伦纳德·拉尔夫·休吉尔（Leonard Ralph Hewgill）在位于汉密尔顿的Ryman Healthcare运营的希尔达·罗斯退休村（Hilda Ross Retirement Village）遭受袭击，头部受伤，三天后在医院去世。
验尸官卢埃拉·邓恩（Louella Dunn）关于2018年10月休吉尔死亡事件的报告已向RNZ公开。
邓恩验尸官表示，休吉尔是希尔达·罗斯特别护理单元（Hilda Ross Special Care Unit）的住户，该单元拥有40个床位，专门提供痴呆症护理。
他自2017年起居住在那里，深受家人喜爱，家人也经常探望他。
2018年10月3日晚，休吉尔在自己卧室内遭到另一名住户艾克·考利（Ike Cowley）的袭击。考利当时71岁，患有帕金森相关痴呆症。
邓恩验尸官称，考利于晚上8点左右进入休吉尔的房间，有人听到休吉尔让他离开。
“随后，赶来的工作人员启动了伦纳德房间内的紧急警报。护理员看到伦纳德躺在卧室的床上，耳朵正在流血。考利先生被发现站在伦纳德的床边，情绪明显激动。”她说道。
“考利先生拒绝服从护理员的指令，继续表现出激动和愤怒。他对伦纳德多次威胁，包括‘我要杀了他’和‘让他死，让他死’。伦纳德似乎失去意识，但能对护理员的帮助做出反应，并告诉护理员‘他在打我’。”
邓恩验尸官说，工作人员介入了袭击，考利离开了休吉尔的卧室，但他仍然情绪激动。
尽管如此，单元内的护理员和工作人员没有采取任何措施控制考利或约束他，随后考利又去走廊袭击了另一名住户。
休吉尔被送往怀卡托医院，并于10月6日因伤重不治身亡。
警方调查了这起袭击，随后以过失杀人罪和意图伤人的故意伤害罪起诉考利，后者与当晚另一起对另一名住户的袭击相关。
由于考利患有痴呆症，他被认定不适合受审，并根据《2003年刑事诉讼（精神障碍者）法》处理。
邓恩验尸官表示，考利被释放，刑事指控被中止。
她说，休吉尔的家人向她表达了他们对患有痴呆症的居民护理管理，特别是设施内痴呆症患者袭击其他居民的担忧，因此启动了调查。
作为验尸官调查的一部分，她收到了希尔达·罗斯、健康与残疾专员以及独立报告（来自地区医管局痴呆症护理顾问Ruth Thomas和顾问精神病学家及老年精神科医生Jane Casey医生）的反馈。
邓恩验尸官说，考利于2016年被收治到希尔达·罗斯特别护理单元。他的转院记录显示他有跌倒、游荡、寻找出口和擅自离开的风险。
随着他精神健康状况恶化，他变得具有攻击性和苛求，这种表现在他患病前从未有过。
在考利入住希尔达·罗斯期间，共记录了54起具有挑战性行为的事件，包括表现出激动和身体攻击。
其中相当一部分事件针对其他住户，另一些则针对工作人员。
邓恩验尸官说，休吉尔的死揭示了希尔达·罗斯在处理具有挑战性行为的住户方面存在缺陷。
这包括缺乏有意义的文档来识别住户的挑战性行为，以便工作人员能够轻易识别该行为及其触发因素。她还表示，员工没有获得足够的关于如何缓和此类行为的信息。
“令人失望的是，考利先生在SCU（特别护理单元）期间反复出现的攻击行为没有得到希尔达·罗斯的适当识别和处理。”邓恩验尸官说。
“从两份独立报告和向我提供的证据来看，考利先生对住户和工作人员都构成潜在风险。他需要一个清晰而全面的计划，以确保能够避免挑战性行为，或者如果发生，能够迅速缓和。”
“我承认，护理患有痴呆症的住户对于机构及其员工来说可能具有挑战性。然而，新西兰老年人口中痴呆症的发病率正在上升。希尔达·罗斯提供的是付费护理，住户往往处于弱势地位，家庭将信任寄托在养老护理提供者身上。”
邓恩验尸官向Ryman Healthcare提出的建议包括加强文档流程和员工培训计划，以帮助他们识别和应对住户的痛苦情绪。
她说，该公司表示他们从事件中吸取了教训，并改进了流程。
Ryman Healthcare首席运营官玛莎·卡德曼（Marsha Cadman）表示，Ryman对休吉尔的去世深感悲痛。
“在休吉尔先生去世后，我们向他的家人表达了诚挚的哀悼，并为他们以及所有相关人员提供了持续支持，在我们的内部审查和随后的警方程序中保持密切联系。事件发生后，我们立即展开了调查，并聘请了两位独立专家。”她说。
“这导致了我们所有痴呆症护理单元的变革，加强了我们对提供安全、尊重、高质量护理的承诺。所有变革和验尸官的建议已于2019年实施。”
“我们维护每位住户安全和尊严的承诺始终坚定不移。”
邓恩验尸官说，休吉尔的家人正在寻求一项全国性的、具有法律强制执行力的政策，以管理具有攻击性行为的痴呆症患者的护理。
新西兰阿尔茨海默病协会（Alzheimers NZ）首席执行官凯瑟琳·霍尔（Catherine Hall）表示，休吉尔的死亡是悲剧性的。
“家庭依赖养老院为所有人提供安全的护理和支持，但这次没有做到——有许多错失的机会来处理这种情况。”霍尔说。
痴呆症是一种困难的疾病，养老院中的人偶尔感到痛苦并不罕见。
“重要的是，工作人员要知道可能触发这种痛苦的原因，并制定计划，在可能的情况下避免这些情况，并在发生时迅速安全地解决。”
“这必须是所有提供者的主要关注点——制定明确的政策，并拥有训练有素且得到支持的员工至关重要。”
“这是新西兰阿尔茨海默病协会可以通过我们的痴呆症学习中心提供支持的领域，该中心正在开发新项目，以支持员工应对这一困难领域。”
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