根据康涅狄格州公共卫生部(DPH)最新的两份检查报告，康涅狄格州一家医院在两年多时间内未能"实质性遵守"州和联邦法规。这些关于哈特福德圣弗朗西斯医院(Saint Francis Hospital)的新报告突显了持续存在的患者安全和人员配备问题，包括三名患者死亡。
DPH报告指出："在2023年8月25日至2026年3月27日期间，该医院在护理服务、患者权利、物理环境、感染预防控制抗生素管理(抗菌药物管理)、外科服务、药学服务、食品与营养服务以及急诊服务等方面均未达到参与条件的实质性合规要求。"
自2023年8月以来，该医院被九次认定为"直接危险"状态，根据医疗保险和医疗补助服务中心的定义，"这代表提供者、供应商或实验室的不合规行为已使接受其护理的患者健康和安全面临严重伤害、严重损害或死亡的风险。"
这些最新发现紧随DPH在过去一年中进行的100多页检查之后，哈特福德纪事报(Hartford Courant)也审阅了这些检查，其中突显了违反健康法规的指控，包括工作人员未能遵守医生关于持续监测患者心脏节律的指示，以及护理人员在没有医生指示的情况下给予氧气等情况。
哈特福德纪事报还通过信息自由请求获得了过去一年的独立监督员报告，这些报告也指出了患者安全问题以及今年年初发生的另一起患者死亡事件。州公共卫生部与独立监督员的合同在今年年初又延长了六个月，以对该医院提供额外监督。
最近，运营圣弗朗西斯医院的康涅狄格州三一健康(Trinity Health of New England)任命了领导三一健康新英格兰社区医院的罗伯特·罗斯(Robert Roose)博士为圣弗朗西斯医院和Mount Sinai康复医院的临时院长。史蒂文·汉克斯(Steven Hanks)博士被指定为三一健康新英格兰和三一健康纽约的首席执行官兼总裁。
州公共卫生委员会联合主席、参议员索德·安瓦尔(Saud Anwar)和伍德斯托克共和党人、参议员杰夫·戈登(Jeff Gordon)都是医生，他们表示对医院在领导层变动后将投资人员并解决安全问题持乐观态度。尽管如此，这两位医生表示，DPH需要对该医院提供强有力的监督。
监督
纪事报向公共卫生部提出了一系列问题，询问医院是否已就该卫生机构发布的"直接危险"发现提交了整改计划；医院的人员配备是否有所改善；以及医院正在采取什么措施来解决DPH最新报告中指出的问题。
康涅狄格州公共卫生部公共信息官布列塔尼·谢弗(Brittany Schaefer)在周五的一封电子邮件中表示："我们的设施许可和调查部门以及我们的负责人告诉我，这个问题需要一些研究，所以她希望在下周初给您回复。"
康涅狄格州三一健康的发言人发表声明称："随着经验丰富的医生领导团队的到位，圣弗朗西斯医院正在向前推进，明确专注于加强运营并为患者提供安全、高质量的护理。"
"圣弗朗西斯医院目前没有处于'直接危险'状态，康涅狄格州公共卫生部(DPH)已接受我们的整改计划，"医院发言人表示。"我们致力于满足监管要求，并不断提高我们提供的护理质量和安全性。"
发言人进一步表示："与康涅狄格州所有医院一样，圣弗朗西斯医院设有包括一线护士和护士领导的人员配备委员会，负责制定住院护理单元和急诊科的人员配备计划，这是州法律要求的。"
"这些计划每半年提交给DPH，"发言人说。"我们也在继续招聘护士，以支持我们的人员配备计划，并提供患者期望和应得的高标准护理。"
康涅狄格州三一健康没有具体回答纪事报关于如何解决DPH报告中提出的患者安全问题以及如何具体解决人员配备问题的提问。
州公共卫生委员会联合主席、参议员索德·安瓦尔表示："我非常重视这些发现，因为在每份报告背后，都有一位将信任托付给我们的医疗系统的患者，以及一个期望亲人安全的家庭。"
"所发现的问题令人担忧，凸显了强大领导力的必要性、医疗专业人员可以无惧发声的文化，以及在问题影响患者之前预防问题的质量系统，"他说。"同时，我感谢医院已承认这些问题并提出了全面的改进计划。我希望这些行动能带来持久的改变，而不仅仅是满足监管要求，而是加强患者安全，重建信任，并确保每一位走进医院的人都能得到他们应得的高质量护理。"
关于4月和5月完成的DPH报告，戈登表示，了解"这些非常严重的发现的后续行动至关重要。"
"三一健康新英格兰已经实施并正在实施的所有具体步骤是什么，以便我们了解他们行动的时间表，以及DPH持续监督和报告的时间表，"他说。"我认为我们应该查明DPH正在进行的监督程度，如果存在任何不足或未能及时完成的事情，我们需要让DPH承担责任。"
医院内的"直接危险"认定
2023年8月，"未能确保需要连续遥测监测心脏功能的患者每两小时进行评估"和"未能确保患者的心律被持续监测"被认定为"直接危险"。
"结果，当发现患者无脉搏并死亡时，未能及时识别患者病情变化，"报告称。
近一年后的2024年7月22日，另一次"直接危险"被认定，原因是"未能确保患者免受虐待，当时其他工作人员观察到两名工作人员将患者扔到床上并将其置于治疗性约束中。"
"然后患者被掌掴脸部并被拖到隔离室，"DPH报告称。
2025年1月9日，"未能确保按照医生的指示持续监测患者的心律，因为监测仪上未观察到心脏活动"被认定为"直接危险"。
随后，在2025年9月30日，"未能对持续心脏监测下观察到的患者心搏停止(asystole)做出反应"也被认定为"直接危险"，报告称还有其他问题。
2025年6月13日，DPH报告称，该医院因"一名患者在15分钟内错误地接受了2500微克芬太尼"而被给予"直接危险"认定，导致患者"发生心脏骤停"。
今年2月11日，同样的认定也被确定，当时"医院未能确保医生评估患者，因为注册护士多次向医生传达患者的病情变化。"报告称该患者死亡。患者死亡日期记录为2月3日。
八天后的2月19日，另一次"直接危险"被发现，原因是未能"按照医生的指示给予去甲肾上腺素(Levophed，一种用于快速提高急性低血压患者血压的强效升压药)。"
"23分钟后，患者发生心脏骤停，需要进行心肺复苏(CPR)，"报告称。
然后，一个多月后，该医院再次因"患者的心律在72分钟内未被监测(间歇性)，被发现无脉搏，且未按照不进行心肺复苏的医嘱进行抢救"而被认定为"直接危险"。
人员配备问题
DPH报告进一步指出："根据对临床记录、医院文件和员工访谈的审查，该医院未能确保急诊科的人员配备充足，且不符合医院人员配备计划，无法为患者提供适当水平的护理。"
2023年由州长内德·拉蒙特(Ned Lamont)签署的《医院人员配备法》要求医院80%的时间符合其人员配备计划。DPH可以审查提出的违规行为，并可对第一次违规处以3,500美元罚款，对后续每次违规处以5,000美元罚款。
虽然该医院在2025年1月30日和2024年11月15日因未遵守人员配备法而被罚款，但今年没有被罚款的记录。
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