ARREST试验按治疗分析ARREST trial as-treated analysis | European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care | Oxford Academic

这篇述评引用了T. Patterson等人发表的《在心脏骤停中心对非ST段抬高型院外心脏骤停进行快速转运至急诊科与心脏导管实验室：ARREST试验按治疗分析》一文。Patterson等人对ARREST试验提出了一项引人深思的补充分析，这应能说服读者：在院前资源允许的情况下，直接将复苏后无ST段抬高的患者转运至心脏骤停中心，可能是提高生存率的最佳选择。这项更新后的分析支持再次验证这一假设的必要性。

ARREST试验是首个，也是迄今为止唯一一项旨在评估没有ST段抬高的院外心脏骤停后恢复自主循环的患者，通过快速转运至CAC所能带来的生存获益的随机临床试验。该试验比较了两种在院前环境中管理复苏后患者的策略。随机分配到干预组的患者需要直接转运至CAC的导管室，而分配到标准治疗组的患者则被转运至最近的急诊科。主要结局是30天全因死亡率，预期转运至CAC的患者其绝对死亡率会降低10%。

该试验在英格兰伦敦及大伦敦地区进行，共有35家医院参与。其中7家被定义为CAC，提供每周7天、每天24小时的心脏介入、机械循环支持、心脏外科、影像学和重症监护服务。其余28家非CAC医院至少在下班时间不具备上述任何资源。值得注意的是，7家CAC中有4家设有急诊科，并接收了随机分配到标准治疗组的患者。

在试验设计时，关于无ST段抬高的OHCA后复苏患者是否需要立即进行心导管检查存在争议。尽管缺乏随机数据，立即进行导管检查已在一些地区成为公认的做法。这为研究者评估将患者直接转运至CAC导管室而非地理上最近的急诊科的价值提供了依据。

该试验在2018年1月至2022年12月期间招募了862名患者。主要结局结果显示两组之间没有差异：CAC组和标准治疗组的30天死亡率均为63%；此外，在3个月随访时，幸存者的神经学结局也没有差异。作者得出结论，在院前环境中，将心脏骤停复苏后的患者转运至CAC并未减少死亡。

然而，作者预见到了试验设计中的一个潜在局限性。标准治疗要求将患者转运至最近的急诊科，这包括七家CAC中的四家设有急诊科的医院。因此，分配到标准治疗组的一部分患者会在这些CAC中得到管理。

在本文中，Patterson等人展示了ARREST试验预先指定的按治疗分析的结果。在这项研究中，患者根据被转运至(i) CAC的急诊科（182例）、(ii) CAC的导管室（403例）或(iii) 非CAC的急诊科（233例，作为参照组）进行评估。交叉比例相对较小：14例从标准治疗交叉至干预组，8例从干预组交叉至标准治疗组。值得注意的是，CAC急诊科组的患者占主论文中最初分配到标准治疗组患者的很大一部分，约44%。

患者的基线特征表明，与非CAC急诊科组相比，CAC急诊科组和CAC导管室组的患者风险更高，关键变量的数值差异明显。例如，非可除颤心律的报告比例分别为57.9%、31.3%和43.7%，而众所周知，非可除颤心律的生存率不超过20%，相比之下，可除颤心律患者的生存率为50-60%。

作者明智地预见到了各组之间基线差异的可能性，因此在方案中设计了针对以下预设变量的校正：年龄、性别、初始可除颤心律、目击心脏骤停、旁观者心肺复苏、从心脏骤停到恢复自主循环的时间以及心脏骤停地点（家中或公共场所），这些变量都可能影响生存。

在按治疗分析中，主要结局（30天全因死亡率）在CAC急诊科组为45.6%，CAC导管室组为62.0%，非CAC急诊科组为76.4%。CAC急诊科组与非CAC急诊科组之间31%的死亡率差异，与ARREST试验附录中基于试验启动前一年观察性数据所报告的死亡率模式相似：CAC为54.3%，非CAC为85.6%。

将CAC急诊科组与非CAC急诊科组相比，调整后的30天死亡率优势比为0.43（置信区间0.24至0.76），P=0.0039，具有显著性；然而，将CAC导管室组与非CAC急诊科组相比，调整后的优势比为0.72（置信区间0.44至1.18），P=0.19，无显著性。但是，调整后的分析未考虑可能影响比较的未纳入模型的基线变量，例如CAC急诊科组5.3%、CAC导管室组9.0%和非CAC急诊科组11.2%的慢性肾功能衰竭患者，以及分别为7.1%、7.2%和13.8%的脑血管疾病患者。

非CAC急诊科组与其他两组相比生存率较低，值得讨论。首先，结果不能用院前转运延误来解释。三组的中位救护车转运时间都相对较短：CAC急诊科组为9分钟，非CAC急诊科组为9分钟，CAC导管室组为17分钟。事实上，一项系统综述得出结论，成人OHCA患者的救护车转运时间与出院存活率无关。其次，除了将患者转运至CAC外，立即转运至导管室可能并未带来额外益处。最近的随机试验COACT和TOMAHAWK报告，对于OHCA后无ST段抬高的复苏患者，与延迟或选择性策略相比，立即进行血管造影没有生存获益。此外，ARREST试验CAC导管室组的心导管检查率相对较低，为56%，而COACT和TOMAHAWK试验中急性血管造影组的检查率分别为97%和96%。第三，尽管CAC可能更容易获得针对心脏骤停后患者的靶向温度管理专用方案，但最近的试验未能证明治疗性低温比常温更能改善生存。第四，评估心脏骤停发生的时间点，以确定非CAC在工作时间与非工作时间的资源可用性是否影响结局，将会有所帮助。第五，CAC提供的结构性护理路径以及工具箱中所有工具的获取途径，可能促成了按治疗分析中观察到的巨大差异。最后，如前所述，转运至非CAC急诊科患者的基线特征提示这是一个不同的患者群体；尚不清楚为何这些患者比CAC组的患者病情严重得多。虽然在按治疗分析中校正了许多高风险变量，但仍可能存在分析中未纳入的混杂因素。

还有一点令人费解的是，转运至CAC急诊科的患者生存率比转运至CAC导管室的患者高出16.4%。在导管室组中，七家CAC有三家没有急诊科。CAC的定义各不相同，一份专家共识文件指出，CAC的最低要求包括急诊科。进一步的分析可以阐明急诊科的影响，包括比较在四家设有急诊科的CAC中，转运至急诊科与转运至导管室患者的死亡率；以及比较在四家设有急诊科的CAC中转运至导管室的患者与在三家无急诊科的CAC中转运至导管室的患者。

在ARREST试验发表之前，一项系统综述评估了36项观察性研究，并得出结论，在CAC接受治疗与改善OHCA患者的生存率和神经学结局相关。可除颤心律患者和院前未恢复自主循环的患者从CAC获益最大。后一类患者被排除在ARREST试验之外，这说明了为解决这一问题设计试验的复杂性。在ARREST试验的亚组分析中，年轻患者从转运至CAC中获得的生存益处更大。因此，还需要更多的研究来阐明CAC的作用，也许可以通过招募更具选择性的患者群体来进行试验。

最近的指南和临床实践更新建议，非创伤性OHCA患者应根据当地方案和地理资源在CAC中接受治疗。ARREST试验这项按治疗分析的结果支持这一建议。

作者贡献

Michel R. Le May（写作—审阅与编辑[同等]）和George A. Wells（写作—审阅与编辑[同等]）。

资助

无

参考文献

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