爱达荷州蓝十字的领导者在预测分析方面取得了显著进展，并拥有有力的数据支持。
即使健康计划领导者与医疗服务提供者领导者之间的合作比以往任何时候都更加紧密，以降低成本并改善结果，但各种挑战仍继续对进展构成障碍。在这一领域取得重大进展的一个健康计划是总部位于博伊西的爱达荷州蓝十字，该计划十年前就开始在这一领域开展工作，在过去几年中不断加强和推进。
考虑以下情况：爱达荷州蓝十字的领导者已经将先进的数据分析应用于 27 个不同的专科和 1000 多个医疗事件，代表计划成员。结果如何？
• 3100 名提供者和 635 家诊所现在已经参与了这个按绩效付费的计划。
• 这项先进的分析工作每年为爱达荷州蓝十字节省约 650 万美元。
骨科医生是最有可能使用这些信息的群体之一。蓝十字与一位骨科医生分享了研究结果，这位医生惊讶地发现自己的成本远高于同行。
• 他立即转至一家高质量的外科中心，大大降低了成本。
• 总体而言，爱达荷州蓝十字的骨科成本下降了 3%。
数据显示，患有骨关节炎但未接受物理治疗的成员进行膝盖或髋关节手术的可能性是接受过物理治疗的成员的六倍。
• 物理治疗更具成本效益，并且可能比大型侵入性手术有更好的健康结果。
• 爱达荷州蓝十字设计了福利增强措施，成员接受物理治疗无需自付费用，方便了成员接受物理治疗。
在开展这项工作时，爱达荷州蓝十字的领导者与位于密歇根州安阿伯的 Merative Health 合作，以支持其构建分析能力。
基于所有这些，《医疗保健创新》主编马克·哈格兰（Mark Hagland）最近与爱达荷州蓝十字的高级副总裁兼首席精算师兼分析官马克·罗伯茨（Marc Roberts）就其计划在这一领域取得的进展进行了交谈。以下是他们采访的节选。
是什么促使您和您的同事启动这个项目？
我们围绕分析所做的一切都是为了让医疗保健更实惠。我们是一个非营利组织，我们努力让医疗保健更实惠。我们的利益相关者告诉我们，医疗保健现在变得多么昂贵。我们觉得我们必须将分析作为重要的一部分，首先要解决我们需要解决的问题。我们不想做健康保险公司有时被指责的那种在我们的投保人和提供者之间插手的事情；但我们想降低总体医疗成本。
为什么对于骨科医生和其他专家来说，几乎没有有价值的数据可用于做出具有成本效益的临床决策？
如您所知，医疗保健行业，每个人都有自己的视角。骨科医生在手术前了解患者的信息。他们进行了测试、扫描、生物筛查；但他们真正从保险方面看重的是会员的整体情况。该会员看初级保健医生或去急诊室的次数是多少？作为保险公司，我们支付索赔，我们知道他们服用了哪些药物，是否看过其他专家，是否尝试过物理治疗等。所以这里有两个视角，我们的和他们的。在保险公司和提供者之间的合作方面还有很多可以做的。因此，有效地交叉传播这些信息是很有意义的。
创建这个分析平台的机制是什么？
这里有很多技术挑战。您需要进行一些相当复杂的数学操作。我们认为一些困难的工作将围绕如何进行这些计算。但实际上，我们能够使用现有的人员并增加其他人来相当迅速地解决这些挑战。以相对较高的准确度预测谁需要骨科医生并不是那么困难；挑战在于如何将正确的信息传递给正确的人。我们有很多数据科学家，但如果只有数据科学家知道信息，而信息只是放在他们的桌子上，对其他人没有帮助。所以挑战在于我们如何将这些信息传递到临床医生手中，无论是我们内部的还是执业的提供者，他们可以使用这些信息并与会员联系。
那么您是如何做到的？
有很多障碍。一旦我们开发了一个预测模型或算法，我们首先要做的就是弄清楚谁可以使用它。我们内部的一些临床医生直接与会员合作；他们可以使用这些信息。然后是提供者合作伙伴，特别是那些与我们有基于价值的安排的合作伙伴，可以使用这些信息。没有人愿意从他们的健康保险公司听到，我们分析了您的数据并预测您很快就需要手术。这听起来非常像“老大哥”。所以我们必须帮助临床专家理解为什么会做出这些预测。这并不是说，马克今天早上吃了这种麦片而不是那种；而是，马克是合适的人口统计群体，刚刚被诊断出患有骨关节炎。然后，如果临床医生联系说，嘿，我看到您有病情并且您正在接受物理治疗，看起来您可能很快需要手术，感觉就非常不同。所以是的，我们在基于价值的护理下有安排，无论是与初级保健医生还是专家。如果您的医生可以说，嘿，看起来您正在定期接受膝盖注射；我们可以让您去看您吗？而且我们确实有受过培训的临床医生在职。对我们来说，通常归结为正确的提供者为正确的人提供正确的护理很重要；这才真正降低了医疗成本。
推出该计划涉及哪些挑战？
这与我们所谈论的内容一致：我们如何将有价值的信息从数据科学家传递到临床医生？临床医生都非常非常聪明，但他们不是数据科学家；所以他们看到了大量的数据和信息；但考虑到复杂性和困难，将信息输入到正确的系统中变得非常具有挑战性。我们需要这些信息出现在电子健康记录或临床医生使用的任何临床信息系统中。记录日志。我们不能只是通过电子邮件向他们发送信息并希望它进入正常工作流程。我们必须将信息放入正常工作流程中。那么我们首先联系谁，谁最有可能回应？
这涉及到什么时间框架？
如果我们想预测一个健康结果，例如，马克走向背部手术的可能性有多大，我们现在可以在几天内建立其中一个预测结果；但要将其完全集成到提供者合作伙伴的工作流程中——整个过程大约需要一年。我们在 2019 年做了第一个版本。我们现在有大约 15 个模型来预测不同类型的健康事件？第一个是一个非常通用的预测医疗保健需求的模型。现在，例如，谁需要手术；在大流行期间，我们可以预测谁可能很好地应对 COVID 或不能，我们的临床团队可以关注那些可以使用该信息的人。我们还可以查看谁可能出现行为健康事件或因行为健康事件入院。我们最大的成本是围绕骨科，所以背部、臀部和膝盖手术：我们对这三种手术都进行预测；还有糖尿病事件，谁正在走向糖尿病事件。终末期肾病是一种罕见但非常昂贵的疾病。总共约有 15 种。
医生是如何接受和拥抱这个计划的？
特别是对于那些有相似思维方式的人——我们希望通过基于价值的护理安排帮助爱达荷州人——该计划对他们来说确实是有用的信息。而且，这是他们所没有的世界观。他们可能知道患者的体重、身高、筛查情况；但他们可能不知道患者服用的所有药物或其他医生的就诊情况。所以我们可以说，这里是即将发生重大健康事件的人；这在管理患者护理方面产生了很大的不同。
到目前为止，在这个旅程中吸取的最大教训是什么？
我已经提到了一些：我们如何创建一个更好的预测模型，并提高准确性？但真正的价值来自于从不使用信息到实际使用并将其付诸实践。当我与其他组织的其他人交谈时，很多重点都放在分析的严谨性上，这很重要；但真正重要的是您将如何将其投入工作。如果信息留在数据分析师的桌子上，对社区没有帮助。
该计划的近期前景如何？
医疗保健中的技术继续以非常快的速度发展，从计算能力到计算速度。我们已经想出了一些解决方案，并开始与其他有兴趣这样做的健康计划合作，并开始向其他计划销售这些服务。
是其他蓝十字计划，还是一般的？
我们已经有几个计划，包括蓝十字和非蓝十字，感兴趣。
可能受到影响的患者数量是多少？
最需要护理的人通常是我们会员的前 1%到 2%，我们有 60 万名会员，所以您每年谈论的可能是大约 12000 名会员。
在您看来，启动预测分析计划的最佳方式是什么？
在非分析、非技术人员所在的地方与他们会面很重要。如果我们告诉提供者自己弄清楚如何使用这个，我们就不会有任何进展。将其纳入临床工作流程，并将数据转化为有意义的，这很重要。
谈谈您与 Merative 的合作？
我们一开始就注意到的一件事是——索赔如何进来并得到支付是基于服务发生的地点，但很难将其转化为一种会员事件类型。因此，在原始数据中，例如关于糖尿病，我们不一定有清晰的视图。所以与 Merative 的非常有成效的合作是，他们帮助我们处理这些原始索赔，并将它们转化为我们可以分析的事件。如果有人在进行膝盖手术之前进行了一系列的程序，这些特定的程序不一定会被组合在一起；这就是 Merative 的解决方案真正帮助我们的地方，帮助我们从临床医生或患者的角度看待事情。
