骨髓纤维化是一种骨髓增殖性肿瘤，主要特征是骨髓里的纤维组织异常增生，破坏了正常的造血微环境。根据发病原因，分为原发性和继发性两种，它们在临床表现、治疗策略和预后评估上差别很大。
病理机制的核心区别
原发性骨髓纤维化（PMF）是造血干细胞本身的问题，属于克隆性疾病，和基因突变密切相关。约50%-60%的患者有JAK2V617F基因突变，还有CALR、MPL等基因变异也会参与发病。这些突变会让造血细胞异常增殖，引发慢性炎症，最终导致骨髓纤维化。
继发性骨髓纤维化（SMF）是其他基础疾病引起的，常见病因有：
- 血液系统疾病，比如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症这类骨髓增殖性疾病；
- 慢性感染，比如结核病、HIV感染等长期炎症刺激；
- 实体肿瘤骨髓转移，比如乳腺癌、肺癌转移到骨髓。
临床表现的相同点与不同点
两类疾病都会因为骨髓纤维化逐渐加重，出现三个主要问题：
- 造血功能下降：红细胞减少引起贫血，而且会慢慢加重，血红蛋白通常低于100g/L；
- 脾脏代偿性增大：约70%的患者会出现脾脏肿大，有的能达到正常大小的3-5倍；
- 髓外造血并发症：肝脏、淋巴结等器官会异常造血，导致这些器官肿大或功能受损。
但继发性患者往往还有基础病的特征性表现，比如慢性粒细胞白血病患者会有白细胞异常增多的情况。
诊断评估的五个方面
病情评估需要结合以下指标：
- 症状严重程度：包括贫血导致的乏力程度、脾脏肿大引起的腹部不适，还有盗汗、体重下降等全身症状；
- 实验室检查：重点看血红蛋白浓度、血小板计数、外周血里幼稚细胞的比例；
- 分子遗传学检测：检查JAK2、CALR、MPL等驱动基因突变情况，以及染色体是否异常；
- 骨髓纤维化分级：通过骨髓活检评估纤维化程度（0-3级），结合网状纤维染色的结果；
- 并发症监测：看看有没有髓外造血引起的器官损伤、血栓事件，或者有没有向急性白血病转化。
治疗策略的关键差异
原发性骨髓纤维化的治疗目标是控制疾病进展：
- JAK激酶抑制剂能有效缓解脾脏肿大和全身症状，改善生活质量；
- 异基因造血干细胞移植是唯一可能治愈的方法；
- 支持治疗包括输红细胞、去铁治疗、使用血小板生长因子等。
继发性骨髓纤维化的治疗要先处理基础病：
- 针对骨髓增殖性肿瘤的靶向治疗（比如BCR-ABL抑制剂）；
- 用抗感染治疗控制慢性炎症；
- 用抗肿瘤治疗处理实体瘤转移。
影响预后的关键因素
国际骨髓纤维化预后评分系统（DIPSS）显示，影响生存期的核心因素有：
- 血液指标异常：血红蛋白<100g/L、血小板<100×10⁹/L的患者风险更高；
- 疾病进展：外周血幼稚细胞占比≥1%，或者突然出现血小板减少；
- 器官功能：合并肝肾功能不全或心脏功能障碍。
2023年国际骨髓纤维化研究联盟的数据显示，规范治疗后的原发性患者中位生存期能达到5-17年；继发性患者的生存期波动较大（2-15年），及时治疗原发病能让约30%患者的纤维化程度得到改善。
患者日常管理要点
建议建立规范的随访体系：
- 定期监测：每3个月查一次血常规，做肝脾的影像学检查；
- 症状记录：用疲劳量表评估日常活动能力；
- 营养支持：补充叶酸、维生素B12等造血原料。
需要特别注意：
- 不要自行服用抗血小板药物或活血化瘀类中药；
- 如果脾脏部位剧烈疼痛，要及时就医排除脾梗死；
- 严格按医嘱调整药物剂量，不要擅自停药。
总之，骨髓纤维化分为原发性和继发性，两者的发病原因、表现和治疗重点不同。无论是哪种类型，早诊断、规范治疗和定期随访都很重要，能帮助控制病情进展，提高生活质量。
