拉斯维加斯——甲真菌病是一种顽固的指甲床真菌感染，占所有指甲疾病的一半，无论是诊断还是治疗都面临不小的挑战。根据加州奥克兰塞缪尔·梅里特大学足病医学院教授Tracey C. Vlahovic博士的说法，大多数甲真菌病病例是由皮癣菌（如红色毛癣菌和须癣毛癣菌）引起的，但也可能是混合感染。“皮癣菌会首先影响指甲，霉菌可能随后加入。”她在皮肤科医师协会（SDPA）第22届年度秋季皮肤病学会议上表示，“远端亚甲型甲真菌病（DSO）是最常见的类型，但不要忘记甲真菌病和指甲银屑病可以同时发生。我们不能忽视的是，甲真菌病是一种影响指甲床的疾病，最终会影响指甲板；它不是首先影响指甲板的疾病。”
她的诊断方法结合了过碘酸希夫（PAS）染色和真菌培养，“因为我想知道具体的物种，”她说。“PAS不会给我提供物种信息，真菌培养应该可以。PCR可能会比较昂贵，但它可以提供物种信息。”
这是如何发生的？
DSO真菌甲真菌病的发生是因为暴露于皮癣菌，这可能像足癣一样简单。“或许是鞋内的环境，”Vlahovic说，她是甲真菌病教科书的作者之一。“我总是关注患者的脚部卫生状况。你的鞋子和袜子穿得怎么样？你的身体活动水平如何？你可以有甲床创伤，即皮肤和指甲相接处的创伤。也许他们修剪指甲时剪得太靠近皮肤，或者可能有其他皮肤状况如银屑病。”
皮癣菌进入并侵入指甲的甲床，并利用角蛋白酶消化指甲床上的角蛋白。轻度炎症随之发展，pH值变化导致局部角化不全和甲下过度角化，表现为甲分离和甲下碎屑。“菌丝随后侵入指甲板的层状结构，导致指甲变脆，”她说。“受损的甲床为霉菌和细菌提供了滋生的场所。”
美国食品药品监督管理局（FDA）批准的疗法
FDA批准用于甲真菌病的疗法包括外用药物艾芬康唑、塔瓦博罗尔和环吡酮；口服药物特比萘芬和伊曲康唑；以及激光疗法。Vlahovic表示，她有时还会使用口服氟康唑、特比萘芬的脉冲剂量以及特比萘芬或其他获批的口服抗真菌药的加强剂量。伊曲康唑的脉冲剂量已获FDA批准用于手指甲，但未获批准用于脚趾甲。“我们没有适用于儿童的口服抗真菌药，但我们有基于体重的剂量方案，”她指出。其他患者可能在浏览互联网时遇到的外用产品，如托尔纳夫酸、茶树油和十一烯酸（一种长链抗真菌药），这些产品无法穿透指甲板，“这些产品必须穿透指甲板到达受感染的指甲床，”Vlahovic说。
根据2021年发布的美国治疗脚趾甲甲真菌病的治疗建议，特比萘芬是口服治疗的首选药物，10%艾芬康唑是外用治疗的首选药物。目前没有针对孕妇或哺乳期妇女的治疗建议。“我总是听从妇产科医生的意见，”Vlahovic说，她是这些建议的共同作者。对于儿科患者，有获批的外用药物：6岁及以上的儿童可使用艾芬康唑和塔瓦博罗尔，12岁及以上的儿童可使用环吡酮。
成人患者的治疗建议因临床表现和患者特征而异。需要考虑的问题包括：他们年龄大吗？他们有糖尿病吗？他们能否触及双脚以涂抹药物？他们正在服用其他什么药物？是否有任何肾脏或肝脏问题需要注意？另一个需要考虑的问题是他们是否同时患有指甲银屑病。“当我的患者同时患有这两种疾病时，我通常先治疗甲真菌病，再治疗指甲银屑病，”她说。
激光疗法证据不足
尽管激光疗法已获FDA批准用于暂时增加透明指甲，但Vlahovic对激光疗法用于甲真菌病的证据并不满意。根据对261项研究的系统回顾，只有一项报告治疗成功率为16.7%，临床治愈率在13%到16%之间。“许多现有研究在协议方面做得非常差，令人沮丧，”她说。“没有一项研究报告完全治愈。各激光公司之间缺乏标准化，各研究协议之间也缺乏标准化。”
在开始口服抗真菌治疗之前，Vlahovic使用甲真菌病严重程度指数来确定受累指甲的数量和受影响指甲的比例。她还想知道患者是否正在服用可能干扰口服抗真菌药的药物，并进行基线肝功能测试（LFTs），记录结果。“你需要讨论口服抗真菌治疗的利弊，并设定现实的期望，”她补充道。“这些药物不是美容产品，它们旨在杀死真菌。有时患者会忽略这一点。”
Vlahovic常规采用特比萘芬的脉冲剂量，FDA批准的剂量为每天250毫克，持续90天。脉冲剂量涉及每天两次服用250毫克特比萘芬，持续一周，然后休息三周。这个周期重复三次或四次。一项临床试验发现，接受脉冲剂量和连续剂量特比萘芬治疗皮癣菌甲真菌病的患者之间没有显著差异。
口服抗真菌药的安全性如何？
对于询问口服抗真菌药安全性的患者，Vlahovic将其描述为“在免疫功能正常的人群中耐受良好且安全”。在对约22,000名患者进行的122项研究的荟萃分析中，特比萘芬250毫克/天的治疗中断风险为3.4%，伊曲康唑200毫克/天的治疗中断风险为4.21%。所有方案的肝损伤导致治疗终止的风险和肝功能测试（LFTs）升高症状的风险均低于2%。
根据最佳可用的已发表证据，Vlahovic表示，甲真菌病的复发率在6%到40%之间。“这是一个非常大的数字，”她说。“我们真的不知道真正的复发率是多少，这是一个问题。”
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