资源有限地区治疗恶性乳腺癌的案例研究
——确认内分泌治疗的重要性，特别是在无法获得靶向治疗药物时
凯特·克内塞尔（Kate Kneisel），撰稿人，MedPage Today
在叙利亚这样一个资源有限的环境中，一位40岁的绝经前女性患有复发性激素受体阳性的乳腺癌，应该如何治疗？这是叙利亚阿拉伯共和国大马士革大学的马赫尔·萨伊福（Maher Saifo）博士及其同事试图解决的问题。
正如他们在《医学病例报告杂志》中解释的那样，该患者于2005年9月在阿拜鲁尼大学医院接受治疗，进行了右侧部分乳房切除术和腋窝淋巴结清扫术。病理结果显示1级浸润性导管癌（IDC），激素受体阴性，HER-2评分为2+。
患者已婚，13岁初潮，育有三个孩子。其家族病史中，父亲死于肺癌，有一名侄女患有乳腺癌。
患者开始接受辅助化疗，包括六个周期的氟尿嘧啶、阿霉素和环磷酰胺（FAC），随后进行放疗。反应良好，她一直坚持临床和影像学随访，萨伊福及其合著者表示。
2009年8月，患者报告称她的右乳变小，乳晕后方硬化，乳头回缩。临床检查发现右乳有一个小肿块，右侧腋窝淋巴结增大。肿块活检确诊为IDC。
四个月后，即2009年11月，患者开始接受新辅助化疗，一个周期的FAC和两个周期的氟尿嘧啶和环磷酰胺——阿霉素的累积剂量为630毫克（370毫克/平方米）。她接受了改良根治性乳房切除术和腋窝淋巴结清扫术。
病理检查发现2级IDC，局部呈管状模式，14个腋窝淋巴结中有2个存在转移性癌。激素受体阴性，HER-2评分为2+，肿瘤-淋巴结-转移分期为ypT1，N1，M0。
随后，患者接受了六个周期的辅助化疗，包括紫杉醇和卡铂。她出现1级中性粒细胞减少症和贫血，但这些不良事件足够轻微，无需调整剂量，病例作者表示。
患者的胸部和腹部CT扫描及骨扫描未发现其他转移迹象；她接受了临床和影像学随访。
两年后，即2011年11月，基于临床怀疑进一步转移，医生安排了超声检查。这发现了一个位于锁骨上方的3.3×1.5毫米结节。肿块被切除进行分析，活检结果显示IDC。
免疫组化分析发现孕酮受体表达（70%）和雌激素受体表达（10%），HER-2评分为2+。团队建议进一步化疗，包括六个周期的紫杉醇，随后进行内分泌治疗（ET），使用他莫昔芬。
2012年10月，随访胸片和CT显示“双侧胸腔积液，右肺上叶和下叶各有一个结节”。医生根据患者的呼吸困难、胸腔积液和细胞学结果诊断为转移性乳腺癌。她接受了卡铂和静脉长春瑞滨的化疗。
2013年1月，她因化疗引起的充血性心肌病住院，射血分数降低至45%。作者指出，此时阿霉素的累积剂量低于400毫克/平方米。他们提到，先前的研究表明，在这种情况下，心力衰竭的发生率为3-5%，而在剂量为700毫克/平方米时，发生率为18-48%。这强调了在接受左胸壁放疗的患者中，定期监测心脏功能的重要性。
团队停止了卡铂，开始使用卡培他滨和口服长春瑞滨，她在此方案下维持了一整年。
2014年1月，她计划接受内分泌治疗（ET），使用芳香化酶抑制剂（AI）——根据可用情况选择阿那曲唑或来曲唑——同时定期接受唑来膦酸治疗。她每3个月接受一次临床检查，每6个月接受一次胸片、腹部/盆腔超声、实验室检测和肿瘤标志物检查，必要时还进行CT和骨扫描。她达到了完全缓解。
七年后，即2021年，她出现了骨质疏松症。医生用具有骨保护作用的他莫昔芬替换了AI治疗。
患者还报告了阵发性夜间呼吸困难。胸片显示与心力衰竭相关的间质性肺水肿——此时她的射血分数为33%——她接受了心脏病专家的治疗。
2023年10月，PET-CT显示ET后的完全缓解，患者继续响应治疗，状态良好，病例作者表示。“由于患者将完成10年的ET，她的病例将提交给阿拜鲁尼大学医院的多学科团队，讨论停止治疗并密切随访。”
“内分泌治疗在这位患者带有恶性胸腔积液的转移性乳腺癌中实现了完全且持久的缓解，”作者总结道。他们指出，目前推荐的一线治疗方案是针对HR阳性/HER2阴性的转移性乳腺癌，内分泌治疗结合细胞周期蛋白4/6依赖性激酶抑制剂（CDKI），据报道无进展生存期约为25个月。
“根据最近的推荐，我们的患者本应接受AI和CDKI治疗，但由于CDKI不可用，她仅接受了AI治疗，”萨伊福及其合著者解释道。“她生存了约135个月，仍然健在。”
讨论
这个案例证明了“内分泌治疗在复发性激素受体阳性乳腺癌中的有效性，尤其是在无法负担靶向治疗或基因检测的国家”，团队表示。
乳腺癌是继肺癌之后导致恶性胸腔积液的第二大原因。该病影响约7-11%的乳腺癌患者，以快速进展和预后不良为特点，中位总生存期为3-12个月。
病例作者提到了MONALEESA-2三期研究的最新结果，该研究比较了第一线瑞博西利加来曲唑与安慰剂加来曲唑在激素受体阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌中的效果。与单独使用来曲唑相比，添加瑞博西利将总体反应率从29%提高到43%。
此案例中，原发肿瘤和复发肿瘤的激素受体和HER2结果之间的差异，以及之前的研究，突显了在复发时进行组织活检以确认分子标记状态的重要性，团队指出。
此案例的一个局限性是荧光原位杂交不可用于诊断，这意味着患者被认为是HER2阴性，这表明“在HER2 2+病例中，根据原位杂交状态，预后没有差异”，作者说。
此案例确认了内分泌治疗仍然是转移性乳腺癌治疗的基石，尤其是在缺乏靶向药物的情况下，并展示了低资源国家在癌症管理方面面临的挑战，萨伊福及其同事总结道。
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