受到妻子癌症治疗期间遭遇拒赔的个人挑战的激励，一位创业者正在利用AI驱动的工具来对抗保险拒赔的问题。
几年前，我的妻子被诊断出患有癌症，我从未想过会关闭我的对冲基金去对抗健康保险公司。尽管支付了高昂的保险费，我们仍然面临超过10万美元的医疗费用，其中包括一笔3.2万美元的肿瘤切除手术账单，而保险公司拒绝支付。经过数月的努力争取，他们最终才同意支付。
我是幸运的。作为一名成功的基金经理，我有足够的储蓄来支付这些账单，同时与保险公司斗争。但许多美国人并没有这么幸运。
可悲的是，我的故事并非个例。两年前，我在斯坦福大学读书的同事Meredith也遇到了类似的困境。她的下颚恶化并滑入气道，需要进行重建手术。当保险拒绝支付时，她的家庭不得不自掏腰包支付超过6万美元。后来，在她工作的血管外科诊所里，她目睹了数百名患者因保险拒赔而不得不推迟救命手术或面临巨额医疗债务。
这个问题不仅影响个人，还给医疗服务提供者带来了沉重负担。小诊所每周要花费超过12个小时与保险公司争执拒赔问题。保险公司利用繁琐的官僚程序，寄希望于患者和提供者缺乏时间和专业知识来上诉拒赔。
这些经历促使我们创建了Counterforce Health。我们的使命很简单：利用人工智能帮助患者和提供者对抗拒赔问题。
这个破碎的系统正处于危机边缘。每年，健康保险公司拒绝5000万份索赔。大型保险公司中高达20%的索赔被拒绝。只有不到1%的拒赔得到上诉，尽管很多拒赔可以通过简单的步骤推翻。对于已经面对疾病或伤害的患者来说，与保险官僚体系斗争成为一种难以承受的负担，产生后续影响。
保险公司故意制造这种行政负担，耗费医疗服务提供者的时间和金钱。每次拒赔使医疗实践机构需花费43美元处理，并造成超过190亿美元的行政浪费，这些资金本可以用于直接的患者护理。全国范围内，拒赔金额每年超过2500亿美元，导致患者放弃治疗或背负巨额医疗债务。
如今，保险公司部署人工智能来自动化拒赔过程。拒赔率的急剧上升迫使人们放弃必要的治疗、定量用药或因医疗账单而破产。
但技术可以平衡这一局面。通过Counterforce Health，我们的工具可以帮助患者和提供者快速生成上诉信件，并指导患者完成上诉流程。最棒的是，它们可以通过语音AI代理处理保险公司的电话。
想象一下，你在沙滩上喝着菠萝椰子鸡尾酒，而Counterforce Health的语音AI代理打电话并与你的健康保险公司争论，以确保你的索赔得到支付。我们赋予患者和小型医疗诊所与保险巨头相同的科技能力。
社会迫切需要这一点。Medicare Advantage拒赔率自2020年以来几乎翻了一番。各州正急于规范保险公司在理赔处理中使用AI的行为。公众对健康保险的信任已经破裂。
当我遇到这种情况时，我很幸运。作为一位成功的投资基金管理人，我可以关闭基金，专注于妻子的护理，并支付账单，同时与保险公司斗争。Meredith的家庭也有足够的资金支付她的手术费用。但大多数美国人并不那么幸运。
有些人认为健康保险公司有助于控制医疗成本。现实却并非如此。他们的拒赔策略往往针对合法且必要的护理，同时增加了行政开销，使整个医疗系统膨胀和缓慢。其他国家在没有这种官僚迷宫的情况下，以更低的成本实现了更好的健康结果。
展望未来，我们需要倡导技术创新和系统改革。像我们这样的工具可以帮助今天平衡竞争环境，让患者和提供者能够反击。但最终，我们需要一个更好的医疗系统，为每个人服务。
没有人应该在健康危机期间独自面对保险官僚体系。是时候为患者和提供者提供反击的工具了。
Neal K. Shah是Counterforce Health的董事长兼CareYaya Health Technologies的首席执行官，后者是LinkedIn评选的2024年美国前50大初创企业之一。他运营一个人工智能驱动的技术平台，帮助数千个美国家庭获得医疗保健。Shah先生是LinkedIn上的“顶级医疗声音”，拥有超过65,000名关注者，并曾为CNBC、华尔街日报、巴伦周刊和TechCrunch撰稿。
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