中风后昏迷：原因、症状、治疗和预后Coma after stroke: causes, symptoms, treatment, and prognosis | Health Facts - evidence-based medicine

昏迷是一种严重的意识障碍，患者闭着眼睛躺着，无法通过触摸、疼痛刺激或呼唤唤醒，也无法与他人进行有意义的互动。从医学意义上讲，它不是"睡眠"或普通的虚弱，而是严重脑功能障碍的标志，需要立即诊断和密切监测。

中风可能导致昏迷的几种情况：大脑双侧半球广泛损伤、脑干损伤、血肿压迫大脑、颅内压急剧升高、急性脑积水、癫痫持续状态、严重缺氧或显著的代谢紊乱。因此，昏迷本身并不能指明中风的具体类型，但几乎总是表明情况极其严重。

意识由复杂的神经结构网络维持，最重要的是大脑皮层、丘脑和脑干的上行激活系统。如果中风直接损伤这些区域或继发性地破坏其血液供应，患者可能会迅速从嗜睡发展到昏睡，然后进入昏迷状态。

昏迷在严重中风中更为常见：大面积缺血性中风、基底动脉闭塞、脑出血、小脑出血、脑干出血、脑室内出血以及动脉瘤性蛛网膜下腔出血。意识障碍迅速恶化的状况尤其危险，因为这可能表明进行性脑水肿、血肿扩大或脑积水的发展。

对于亲属来说，主要的实际结论很简单：意识丧失、突然嗜睡、无法唤醒患者、单侧肢体突然无力、言语不清、面部扭曲、抽搐或突然剧烈头痛都是立即呼叫急救医疗服务的原因。在这种情况下，不要等待患者"恢复意识"，也不要给予食物、水、酒精、镇静剂或自行开血压药物。

ICD 10和ICD 11编码

在疾病分类中，"中风昏迷"通常不是作为一个独立的诊断编码，而是由两部分组成：基础血管事件和意识障碍。例如，缺血性中风、脑内出血或蛛网膜下腔出血是单独列出的，同时根据临床情况和文档相关性，可加上昏迷或意识障碍程度。

国际疾病分类第10版(ICD-10)使用脑血管疾病部分的代码表示中风：I63为脑梗死，I61为脑内出血，I60为蛛网膜下腔出血，I64为未特指为出血或梗死的中风。对于昏迷，使用R40.2"昏迷"类别，一些国家修改版使用与格拉斯哥昏迷量表和评估时间更详细的子类别。

国际疾病分类第11版(ICD-11)将脑血管疾病移到神经系统疾病部分，更好地反映了中风的神经学性质。8B11用于缺血性中风，8B00用于脑内出血，8B01用于蛛网膜下腔出血，8B20用于尚未确定为缺血性或出血性的中风。

国际疾病分类第11版有一个单独的意识障碍组MB20，"与意识相关的症状、体征或临床发现"。昏迷由代码MB20.1指定，描述为急性状况，通常持续超过1小时但少于1个月，患者无反应，闭着眼睛躺着，即使有强烈刺激也无法唤醒。

编码不能替代临床评估。两名患者可能有相同的"缺血性中风"代码，但严重程度可能完全不同：一名可能只有轻度手臂无力，而另一名可能因基底动脉闭塞或大面积半球梗死伴脑水肿而昏迷。因此，在医疗文档中，不仅代码重要，意识水平、CT扫描、MRI、血管成像、呼吸和神经状态的描述也很重要。

为什么中风期间会发展成昏迷？

其中一个主要机制是脑干的直接损伤。脑干包含支持清醒、呼吸、血管张力、吞咽和许多自动功能的结构。在涉及椎动脉和基底动脉的中风中，即使是在战略重要区域的相对较小的病变也可能导致严重的意识障碍。

基底动脉闭塞尤其危险。它可能表现为头晕、复视、言语障碍、四肢无力、吞咽困难、呼吸衰竭、昏迷或闭锁综合征，其中意识可能保留但患者几乎无法移动或说话。基底动脉闭塞急性治疗的欧洲指南强调，这种情况预后不良，需要紧急评估恢复血流的可能性。

第二种机制是伴脑水肿的大面积半球中风。当大脑大面积因血流停止而死亡时，组织肿胀，颅内体积增加，压力升高，相邻结构可能移位。在这种情况下，意识障碍可能会延迟：最初，患者可以说话并部分移动，但几小时或1-3天后，变得嗜睡，然后昏睡或昏迷。

第三种机制是脑内出血。血肿直接损伤脑组织，压迫相邻区域，并可能破裂进入脑室，导致脑积水。美国心脏协会和美国中风协会的脑内出血指南强调，在伴有大量脑室内出血和意识障碍的情况下，外部脑室引流可能比单纯药物治疗更可取。

第四种机制是蛛网膜下腔出血，通常与动脉瘤破裂相关。它可能以突然的"雷击样"头痛、呕吐、颈部僵硬、意识丧失或癫痫发作开始。2023年动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南强调了在拥有神经重症监护室、动脉瘤治疗专业知识和多学科团队的中心治疗这些患者的重要性。

昏迷如何表现，它与其他意识障碍有何不同？

昏迷与嗜睡的区别在于，普通人无法通过普通互动唤醒患者。他们不遵循指令，不回答问题，不自觉睁眼，也不进行有目的的接触。可能会保留个别反射、无意识运动或对疼痛的反应，但这些并不表示完全清醒。

医生使用格拉斯哥昏迷量表描述意识障碍的深度。它评估三个组成部分：睁眼、言语反应和运动反应。总分范围为3-15分，15分代表清晰意识，低分反映严重障碍。在临床实践中，得分低于8分通常被认为是严重意识障碍，是评估气道保护的原因。

在中风中，仅格拉斯哥昏迷量表是不够的，因为它不能捕捉所有局灶性神经体征：瘫痪、失语、视觉障碍、共济失调或脑干症状。因此，通常由美国国立卫生研究院中风严重程度量表、神经系统检查以及瞳孔、呼吸、吞咽、眼球运动和对刺激反应的评估来补充。

重要的是不要将昏迷与闭锁综合征混淆。在这种情况下，患者可能有意识，但由于脑干严重损伤，他们几乎完全瘫痪且无法说话；有时可能保留垂直眼球运动或眨眼。这种错误很危险，因为这样的患者可能被误认为是昏迷的，即使他们能听到、理解并需要特殊的交流方式。

癫痫和癫痫后状态也可能模拟昏迷。在一次重大癫痫发作后，一个人可能深度嗜睡、混乱或无反应，而在非惊厥性癫痫持续状态中，可能完全没有外部癫痫发作。因此，在中风后原因不明的意识下降情况下，医生经常考虑进行脑电图检查，特别是如果有抽搐、异常眼球运动、状态突然波动或CT扫描上无明确解释。

诊断：医生在最初几小时检查什么？

昏迷的第一步是同时稳定生命体征和寻找病因。医疗团队评估呼吸、血氧饱和度、脉搏、血压、体温、血糖水平、创伤迹象、癫痫、中毒和局灶性神经缺陷。这种并行方法很重要，因为一些意识障碍的原因是可逆的，而中风解决的时间与脑损伤程度直接相关。

无对比剂的头部CT扫描通常是区分出血和缺血性中风以及检测大血肿、结构移位、水肿、脑室内血液或脑积水迹象的最快方法。如果怀疑主要动脉闭塞，也会进行CT血管造影或磁共振血管造影，因为机械取栓的可能性取决于这些检查。

当怀疑基底动脉闭塞时，血管成像尤为重要。这种类型的中风可迅速导致昏迷、呼吸衰竭和严重的脑干损伤，但及时恢复血流，一些患者可能有显著恢复的机会。2024年欧洲指南特别针对基底动脉闭塞患者的急性管理。

实验室检查不能替代脑成像，但可以帮助识别可能加重昏迷或影响治疗的因素。通常检查血糖、电解质、肾功能、凝血参数、全血细胞计数、感染迹象、中毒原因和药物数据，尤其是抗凝剂。这很重要，因为低血糖、低钠血症、缺氧、败血症或药物过量可能与中风同时导致意识障碍。

神经学评估多次重复进行，而不是仅进行一次。瞳孔大小变化、异常呼吸的发展、格拉斯哥昏迷量表评分下降、无力增加、新发癫痫或对疼痛反应恶化可能表明出血扩大、水肿增加、脑积水或另一种并发症。因此，中风后严重昏迷的患者通常需要在重症监护室或专业中风中心进行监测。

急性期的治疗

治疗的首要原则是保护生命并防止继发性脑损伤。在昏迷中，医生评估患者是否能保护气道、唾液或呕吐物是否进入气道、血液中是否有足够的氧气，以及是否需要气管插管和机械通气。急性中风指南建议对意识下降或威胁呼吸的延髓功能障碍患者提供气道和通气支持。

如果昏迷与缺血性中风相关，关键问题是能否恢复血流。美国心脏协会和美国中风协会2026年更新的指南强调了急性缺血性中风早期治疗的当前方法，包括对合适患者的静脉溶栓和对大动脉闭塞的血管内治疗。

如果昏迷与脑内出血相关，治疗旨在稳定血压、纠正凝血异常、控制颅内压、治疗脑积水并评估神经外科干预的需要。2022年指南特别指出，有出血和临床脑积水的患者应在具有神经外科能力的中心接受护理，包括外部脑室引流和监测。

如果动脉瘤性蛛网膜下腔出血是原因，需要快速确认诊断、治疗动脉瘤、预防再出血、控制脑积水并监测迟发性脑缺血。2023年指南强调，结果在拥有神经重症监护室、动脉瘤血管内和神经外科治疗经验以及多学科团队的专业中心更好。

癫痫和癫痫持续状态作为紧急情况治疗，因为长时间的癫痫活动增加了大脑的氧气需求，恶化了代谢状态，并可能导致意识障碍。如果怀疑非惊厥性癫痫持续状态，脑电图尤为重要，因为患者可能只是看起来昏迷或深度昏睡。

中风昏迷的治疗几乎总是一个团队努力。它涉及神经科医生、重症监护医生、神经外科医生、介入神经放射科医生、影像专家、护士、康复团队、言语治疗师、吞咽专家，以及一旦患者稳定，姑息治疗医生或长期康复专家。这是必要的，因为患者的生存不仅取决于初始干预，还取决于预防肺炎、血栓形成、压疮、挛缩、复发性中风和营养并发症。

预后：什么决定从昏迷中恢复

中风后昏迷的预后取决于病因、病变位置和范围、年龄、初始健康状况、住院速度、恢复血流的能力、血肿大小、脑积水、癫痫、感染、呼吸衰竭和重症监护并发症的存在。因此，不可能仅根据一个特征（如昏迷或单次血压读数）准确预测结果。

在脑内出血中，意识水平是关键的预后因素。脑内出血的经典评分系统包括格拉斯哥昏迷量表评分、年龄、出血量、脑室内血液存在以及血肿位于小脑幕下的位置；这强调了昏迷很重要，但不是预后的唯一组成部分。

在缺血性中风中，如果与基底动脉闭塞或大面积半球梗死相关，昏迷尤其令人担忧。然而，即使起病严重，预后也并非总是无望：在恢复血流、纠正脑积水、治疗癫痫、稳定呼吸和预防继发性脑损伤后，一些患者可能会改善。

现代神经重症监护的一个重要原则是，如果有潜在可逆的因素，避免过早做出明确结论。美国神经病学学会关于长期意识障碍的指南建议识别和治疗混淆因素，优化清醒度，并进行重复标准化评估，因为患者状况可能变化，单次检查有时可能具有误导性。

从昏迷中恢复后，可能出现各种轨迹：快速改善、长期混乱、最小意识、严重运动障碍、言语、吞咽、记忆、注意力和行为障碍。因此，康复应尽早安全开始，并在从重症监护转移后继续，因为严重中风的恢复通常需要数月，有时甚至数年。

护理、营养和并发症预防

昏迷患者无法自行保护气道、改变体位或交流疼痛、口渴、呼吸困难或不适。因此，重症监护室(ICU)护理包括呼吸监测、误吸预防、定期体位变换、皮肤护理，以及温度、血糖、电解质、尿量和排便的监测。

中风后吞咽问题很常见，在意识障碍患者中尤其危险。如果一个人不能安全吞咽，口服喂养可能导致误吸和肺炎，因此在评估吞咽功能前使用替代营养和补水方法。这一决定由医疗团队根据意识、呼吸、预后和并发症风险做出。

血栓预防也很重要，因为不动会显著增加静脉血栓栓塞的风险。缺血性中风和出血的处理方法不同，因为必须考虑再出血的风险，但机械预防、尽可能早期活动和药物预防的个体化选择是危重患者标准护理的一部分。

对于家属来说，理解昏迷并不意味着不再需要沟通和关爱护理很重要。即使意识程度不明确，医护人员通常会尝试减少疼痛、噪音和刺激性刺激，保持正常的昼夜周期，并解释床边操作。这种方法不能替代治疗，但有助于维护尊严并减少家属压力。

一旦稳定，就开始规划患者未来的护理：中风单元、神经康复、长期康复、姑息治疗或带医疗支持的居家护理。选择取决于患者的意识水平、呼吸、营养、互动能力、运动功能、并发症和治疗目标，这些与家属尽可能诚实和逐步地讨论。

常见问题

中风后昏迷是否总是意味着死亡？不，不总是。中风后昏迷是一个严重的预后标志，但结果取决于病因、位置、损伤范围、年龄、并发症、是否能快速解决可逆因素，如恢复血流、引流脑积水或停止癫痫持续状态。

是否可以在家中确定中风是缺血性还是出血性？不可靠。症状可能重叠，中风的确切类型是通过CT扫描、MRI和血管成像确定的。这就是为什么如果有人失去意识并表现出中风迹象，应寻求紧急医疗帮助，而不是在家治疗。

为什么一个人没有立即陷入昏迷，而是在中风后几小时才昏迷？这是可能的，因为脑水肿增加、血肿扩大、脑积水发展、反复出血、癫痫、缺氧或代谢紊乱。延迟恶化尤其危险，因为它可能表明继发性脑损伤，需要紧急重新评估。

低格拉斯哥昏迷量表评分意味着什么？低分表示更严重的意识障碍，通常意味着呼吸并发症、死亡或严重残疾的风险更高。然而，不应单独使用此评分：医生将其与影像数据、中风原因、年龄、病变范围和患者进展进行比较。

昏迷中的人能听到亲属吗？在特定患者中很难准确确定这一点。在真正的昏迷中，没有有意义的反应，但在某些类似昏迷的情况中，如闭锁综合征或最小意识状态，可能保留一些感知；因此，应尊重、冷静地与患者交谈，避免令人害怕的床边对话。

何时对中风后昏迷进行手术？考虑手术或程序不是因为昏迷本身，而是因为其原因：大出血、小脑出血、脑积水、动脉瘤、占位效应或可通过血管内治疗的大动脉闭塞。决定取决于中风类型、影像发现、症状发作后的时间和患者的整体状况。

中风后昏迷能持续多久？持续时间可以从几小时和几天到几周不等，但长时间缺乏意识会恶化预后。意识障碍当前指南强调需要重复标准化评估，并消除可能掩盖恢复的因素，如镇静剂、感染、癫痫和代谢紊乱。

亲属在最初24小时内应该问医生什么？有助于澄清中风类型、位置、病变范围、是否有大动脉阻塞、血肿、脑积水、癫痫、呼吸衰竭、可能的干预措施、当前格拉斯哥昏迷量表评分，以及表明改善或恶化的迹象。

专家要点

Shyam Prabhakaran博士，医学硕士，美国心脏协会会士，2026年急性缺血性中风早期管理指南工作组主席，芝加哥大学医学院神经病学系教授兼主任，他的指南中的关键实用信息是：在严重缺血性中风中，时间、转诊、血管成像和再灌注治疗的获取决定了恢复的机会，因此昏迷不应延迟诊断，而应要求最快速评估恢复血流的潜力。

Steven M. Greenberg博士，哈佛医学院神经病学教授，马萨诸塞州总医院血管神经病学专家，2022年自发性脑内出血指南工作组主席。关于昏迷的主题信息是：在出血中，快速识别血肿、脑室内延伸、脑积水和神经外科护理需求很重要，因为意识障碍的一些原因不仅需要药物治疗，还需要程序治疗。

Brian L. Hoh博士，神经外科医生，2023年美国心脏协会和美国中风协会动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南的主要作者之一。他的指南强调，突发意识丧失伴雷击样头痛可能是动脉瘤破裂的表现，更好的结果与在拥有神经重症监护、血管内和神经外科技术的中心接受治疗相关。

Joseph T. Giacino博士，神经心理学家和康复专家，美国神经病学学会长期意识障碍指南的主要作者。他工作的一个关键论点是，严重意识障碍的预后不能基于单次检查；必须治疗混淆因素，优化清醒度，并进行重复标准化评估以检测恢复迹象。

J. Claude Hemphill III博士，神经重症监护专家，经典脑内出血格拉斯哥昏迷量表的作者。他的模型表明，格拉斯哥昏迷量表测量的意识水平是脑内出血预后的关键组成部分，但应与血肿体积、年龄、位置和脑室内血液存在一起评估。

结果

中风后昏迷不是一种独立的疾病，而是急性脑损伤的严重表现。它可能出现在缺血性中风、脑内出血、蛛网膜下腔出血、脑积水、脑干损伤、脑水肿、癫痫持续状态和系统性并发症中。因此，正确的管理始于快速诊断根本原因。

最初几分钟和几小时最重要的是不要尝试在家治疗昏迷。呼叫紧急医疗服务，提供症状发作时间、药物清单（尤其是抗凝剂），并且不要在没有医生命令的情况下给患者食物、水、酒精或额外药物。

预后不仅取决于昏迷的深度，还取决于其原因是否可以解决：恢复血流、止血、引流脑积水、控制癫痫、支持呼吸和预防继发性并发症。因此，即使在严重情况下，评估也应该是逐步的、基于团队的，并基于影像数据、神经检查和患者的进展。

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