医院支付上限可为州雇员健康计划节省数十亿美元
作者：Carl Dimitri，布朗大学公共卫生学院资深作家
【普罗维登斯，罗德岛】——布朗大学公共卫生学院的研究人员进行的一项研究表明，通过设置医院支付上限，可以在不损害医院护理质量的情况下实现显著的节省。
“由于医疗保健支出增加，尤其是医院和药品价格的上涨，各州面临越来越大的预算压力，”该研究作者、布朗大学卫生服务、政策和实践助理教授Roslyn Murray表示。“我们的研究结果表明，医院支付上限可以帮助州雇员健康计划节省数百万美元，有助于缓解预算压力，同时不会对医院造成重大干扰。”
Murray解释说，医院支付上限是一种限制医院服务收费的方法。将支付上限设定为医疗保险费率的200%意味着，州雇员健康计划支付给医院的费用不会超过医疗保险支付类似服务费用的两倍。例如，如果医疗保险支付1000美元的服务费，那么州健康计划在这一上限下最多支付2000美元。这种方法旨在降低州预算的成本，同时确保医院获得公平的报酬。
这项分析由布朗大学通过研究推进健康政策研究中心的研究人员领导，基于他们之前对俄勒冈州的研究。俄勒冈州于2019年实施了医院支付上限。通过将网络内支付上限设定为医疗保险费率的200%，网络外支付上限设定为185%，俄勒冈州在27个月内节省了1.075亿美元，相当于计划支出的4%。重要的是，Murray指出，所有医院都保持在网络内，这表明设计良好的支付上限可以在不损害医疗服务可及性的情况下实现显著的节省。
新研究发表在《健康事务》杂志上，根据来自46个州和华盛顿特区的数据，估计这些节省约为每个州1.502亿美元。根据分析，这些节省对医院运营利润率的影响微乎其微，从罗德岛的270万美元到加利福尼亚的9.33亿美元不等。分析数据来源包括国家州立卫生政策医院成本工具。
研究作者指出，随着州预算限制和赤字支出限制的增加，雇员健康计划费用的增长导致了在资助州政府运作和社会服务之间做出艰难的妥协。
“总体而言，这项新研究指出了一个关键路径，因为州雇员健康计划——为立法者、行政部门、市政雇员以及公立学校和大学教师及其家属提供保险——由于保费、药品和医院价格的上涨，正在占据越来越多的州预算，”Murray表示。
虽然这项研究集中在州雇员健康计划上，但研究人员发现，将类似的上限扩展到更广泛的商业市场也能带来显著的节省。例如，根据外推数据，在相同的上限水平下，整个商业市场每年可能节省877亿美元。
研究人员建议，政策制定者应根据当地市场条件量身定制上限，设定能够最大化节省而不对医院造成过度财务压力的费率。
研究人员还强调，明确的立法语言对于防止意外后果至关重要，例如医院提高目前低于上限的服务价格。他们建议各州应考虑对财政脆弱的医院给予豁免，并将这些节省的利益直接惠及参保人，通过降低自付费用、减少保费或增强计划福利来确保政策真正改善负担能力和医疗服务的可及性。
为了支持政策制定者的努力，研究团队开发了医院支付上限模拟器，这是一个互动工具，提供了关于全美州雇员计划可以从医院支付上限中节省多少以及对商业医院运营利润率的影响的见解。
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