许多医生担心，健康保险行业使用不受监管的人工智能（AI）自动化和预测技术，将越来越多地取代良好的医疗判断，并系统性地拒绝患者获得必要的医疗服务。根据美国医学协会（AMA）的新调查，五分之三的医生（61%）担心健康计划使用AI会增加预先授权拒绝率，加剧可避免的患者伤害并导致不必要的浪费，这种情况现在和未来都会存在。
芝加哥，2025年2月24日（环球新闻社）——繁重的预先授权要求与基于证据的临床实践相冲突，给患者安全、及时和负担得起的治疗设置了障碍，几十年来一直是患者护理的主要障碍。最近，健康保险公司转向使用AI决策工具，在几乎没有或没有人审查的情况下生成预先授权决定。这些AI工具被指控产生极高的拒绝率——在某些情况下，比正常高出16倍。
“使用AI工具自动拒绝越来越多的必要护理并不是医生和患者呼吁的预先授权改革，”美国医学协会会长布鲁斯·A·斯科特博士说。“新兴证据表明，保险公司使用自动化决策系统创建系统性的批量拒绝，几乎不进行或根本不进行人工审查，这在患者和必要的医疗服务之间设置了障碍。医疗决策必须由医生及其患者做出，而不应受到不受监管和监督的AI技术的干扰。”
为此，AMA坚信AI必须增强决策能力；被称为“增强智能”，而不是将人类排除在患者护理、覆盖范围或治疗之外。
值得注意的是，AMA本月早些时候发布的增强智能研究发现，近一半的医生（49%）将监管支付方在医疗必要性决定中使用AI列为三大监管行动优先事项之一。此外，最近通过的AMA政策指出了保险公司使用AI的重大关切。
医生告诉AMA，延迟和中断的护理仍然是患者体验中可以预见且令人沮丧的一部分，因为健康保险行业广泛使用预先授权项目，持续妨碍必要医疗治疗的提供，危及护理质量并损害患者。
- 患者伤害——超过四分之一的医生（29%）报告称，预先授权已导致其护理下的患者发生严重不良事件，包括住院、永久性损伤或死亡。
- 不良结果——超过九成的医生（94%）报告称，预先授权对患者的临床结果有负面影响。
- 延迟护理——超过九成的医生（93%）报告称，预先授权延迟了获得必要护理的时间。
- 中断护理——超过五分之四的医生（82%）报告称，患者因与健康保险公司授权斗争而放弃治疗。
- 转移成本——五分之四的医生（80%）报告称，预先授权延迟或拒绝“至少有时”使患者自掏腰包购买药物。
- 劳动力生产力损失——超过半数的医生（58%）报告称，预先授权妨碍了患者的职场表现。
与预先授权过程相关的巨大负担和对抗拒绝的斗争正在导致医生倦怠，同时迫使稀缺资源从患者护理转向行政任务。
- 额外负担——医生每周平均完成39个预先授权申请，近三分之一的医生（31%）报告称预先授权请求经常或总是被拒绝。
- 医生倦怠——近九成的医生（89%）报告称，预先授权在某种程度上或显著增加了医生倦怠。
- 拒绝趋势——四分之三的医生（75%）报告称，过去五年预先授权拒绝的数量有所增加或显著增加。
- 时间和资源转移——单个医生的预先授权工作量每周消耗13小时的医生和工作人员时间，五分之二的医生（40%）雇佣专门人员处理与预先授权相关的任务。
预先授权不仅对以患者为中心的护理产生负面影响，并增加了沉重的行政负担，AMA调查还发现它在整个医疗系统中造成了巨大的浪费和不必要的成本。
- 浪费医疗资源——超过五分之四的医生（88%）报告称，预先授权要求导致整体医疗资源利用增加，造成不必要的浪费而非节省成本。具体来说，医生报告资源被转移到无效的初始治疗（77%）、额外的门诊访问（73%）、紧急或急诊护理（47%）和住院治疗（33%），这些都是由于预先授权要求所致。
尽管有越来越多的证据表明，药物和医疗服务的预先授权可能是对以患者为中心的护理的危险和繁重障碍，但AMA调查发现，健康保险行业继续未能有效落实2018年1月由AMA和其他代表药剂师、医疗集团、医院和健康保险公司的全国组织共同商定的五项关键改革。
虽然联合健康（UnitedHealthcare，UHC）和信诺（Cigna）在2023年宣布减少了需要预先授权的服务数量，但只有16%与UHC合作的医生和16%与信诺合作的医生报告称这些变化减少了为这些计划完成的预先授权数量。此外，医生报告称，在遵守预先授权要求方面，所有主要健康保险公司的一致高行政负担。医生将UHC评为预先授权麻烦最多的保险公司，72%的医生给予UHC“高”或“极高”的负担评级。紧随其后的是Humana（64%）、Anthem/Elevance（59%）、Aetna（57%）、信诺（55%）和蓝十字蓝盾（54%）。
AMA将继续在各个方面努力调整预先授权计划，以便医生可以专注于管理患者护理，而不是应对行政负担。患者、医生和雇主可以通过FixPriorAuth.org了解更多关于改革努力的信息，并分享个人的预先授权经历。
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