丹佛讯——切换还是不切换？联合还是不联合？当接受银屑病系统性治疗的患者未完全应答、初期有效但后续疗效减弱，或疾病特征及风险因素随时间变化时，皮肤科医生常面临这些关键抉择。
国家银屑病基金会医学委员会将治疗应答定义为：在3个月及后续每6个月的维持评估中，受累体表面积达到1%或以下。
这是治疗目标，但患者有时无法达到预期效果。阿拉巴马大学伯明翰分校皮肤病学教授兼系主任博尼·E·伊莱夫斯基博士在美国皮肤科学会(AAD) 2026年会上指出，原发性治疗失败（患者初始无应答）"虽不常见但确实存在"，继发性失效则指初始应答后疗效减退。
当患者未达治疗目标、治疗显著降低生活质量，或剂量升级无效/不可行时，应考虑切换系统性治疗方案。
继发性失效较为普遍。研究人员追踪了2015至2021年间在CorEvitas银屑病登记库中启动生物制剂治疗的687名患者的银屑病面积和严重程度指数(PASI) 90应答情况。伊莱夫斯基表示："遗憾的是，在真实世界CorEvitas研究中，四分之一患者在6个月时丧失应答，18个月时比例升至一半。这情况不容乐观。"
继发性治疗失效的原因包括免疫原性、用药依从性差以及新型疾病触发因素。
同类药物还是不同类药物？
若初始应答强且持久，或疗效减退缓慢，可考虑在同类治疗中切换。例如从一种白细胞介素(IL)-17抑制剂换至另一种（如司库奇尤单抗(secukinumab)换为伊奇珠单抗(ixekizumab)），或从一种IL-23抑制剂换至另一种（如瑞莎珠单抗(risankizumab)换为古塞奇尤单抗(guselkumab)）。
但若应答快速丧失、患者已对同类多个药物无应答，或新发银屑病关节炎、炎症性肠病、葡萄膜炎等合并症，则需切换至不同药物类别。"我们都有治疗失败的患者，必须转向其他方案，"伊莱夫斯基强调。
切换至不同类别的方法多样：如从TNF抑制剂转为IL-17或IL-23抑制剂；IL-17抑制剂疗效减退时转为IL-23抑制剂；或当需快速皮肤清除时从IL-23抑制剂转为IL-17抑制剂。
多种因素可导致治疗失败，包括吸烟、高BMI、代谢或心血管合并症及遗传因素。注射部位反应、严重胃肠道并发症、反复感染、实验室毒性（"虽不常见但可能发生"）及神经精神效应等不良事件，也是切换系统性银屑病治疗方案的额外原因。
"关键因素是疾病演变，"伊莱夫斯基指出。部分患者可能出现银屑病表型改变、矛盾性转换为特应性皮炎表型，或银屑病关节炎加重/新发。她建议检查指甲（关节的窗口指标），患者还可能出现泛发性脓疱型银屑病或红皮病样发作。
2020年一项荟萃分析发现，在多项研究中92名斑块型银屑病患者里，高达12%在使用TNF-α、IL-17或IL-23生物制剂期间表型转变为湿疹。2024年同一研究团队的后续研究显示，年龄增长、女性、特应性皮炎或花粉病病史是矛盾性湿疹的高风险因素。
何时联合用药，何时避免
当系统性治疗应答不理想时，另一策略是联合用药(stack therapy)。"联合的主要原因是单一药物有效但不足，"伊莱夫斯基解释道，"此时切换可能丧失部分控制效果。"
其他联合指征包括：皮肤病生活质量指数未因皮肤改善而显著提升、体表面积或PASI应答部分有效，或残余病变累及头皮、指甲、生殖器等"高影响区域"。
伊莱夫斯基提出系统性银屑病治疗的四大联合方案：
- 生物制剂+甲氨蝶呤(methotrexate)：可提升皮肤和关节疗效，减少抗药物抗体
- 生物制剂+阿普米司特(apremilast)：适用于残余病变及银屑病关节炎患者
- 生物制剂+阿维A(acitretin)：对过度角化或掌跖型银屑病有效
- 生物制剂+氘可来昔替尼(deucravacitinib)：改善残余皮肤及关节病变
她补充道，当皮肤清除但关节活动，或关节控制但皮肤未清时，可考虑联合用药。
但需明确避免联合的情形：伊莱夫斯基不建议JAK抑制剂与生物制剂联用，因该组合安全性未知。此外，不应将原发性生物制剂无应答者与同类另一生物制剂联用。"通常不应联用生物制剂，"她强调，"应切换药物类别。"
"另一有趣的联合方向是肥胖问题，"伊莱夫斯基指出，"我们早已知晓肥胖会降低生物制剂疗效。"2025年一项基于文献检索的专家共识声明证实了银屑病与肥胖（两种慢性炎症性疾病）间的强关联。
"这引出了银屑病治疗与肥胖治疗联合的可能性，"她表示，"对超重或肥胖患者，添加GLP-1受体激动剂可能有益。"
专家补充观点
纽约西奈山医院皮肤病学副教授兼美容与临床研究主任约书亚·蔡克纳博士评论道："我们拥有多种治疗中重度银屑病的药物，可帮助患者实现皮肤清除。生物制剂类药物针对银屑病发病的不同通路。"
若患者对特定药物无应答或丧失应答，蔡克纳同意可选择同类药物切换或更换不同类别药物。"我们还可采用联合治疗，使用多种药物，在某些情况下这是必要的。"
他补充道："对银屑病患者而言，好消息是有经认证皮肤科医生开具的有效治疗方案。"
伊莱夫斯基披露担任安进、勃林格殷格翰、强生、诺华、辉瑞和优时比的顾问；担任艾伯维、安进、勃林格殷格翰、百时美施贵宝、礼来、Incyte、强生、诺华、辉瑞和优时比的研究者；以及担任皮肤病学研究与教育基金会顾问委员会成员。蔡克纳无相关财务披露。
达米安·麦克纳马拉是Medscape医学新闻的自由撰稿人，2018至2024年曾在Medscape和WebMD全职工作，拥有化学学士学位及科学、健康与环境报道/新闻学硕士学位。
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