由重症监护学会审核
提交者
王静（Jing Wang），博士，认证医师助理（PAC）
神经外科、内科、重症监护部
英诺瓦费尔法克斯医院（Inova Fairfax Hospital）
弗吉尼亚州费尔斯彻奇市（Falls Church, VA）
尼莱什·维亚斯（Nilesh Vyas），医学博士（MD）
神经外科
英诺瓦费尔法克斯医院（Inova Fairfax Hospital）
弗吉尼亚州费尔斯彻奇市（Falls Church, VA）
莱思·阿尔塔维尔（Laith Altaweel），医学博士（MD）
内科、重症监护部
英诺瓦费尔法克斯医院（Inova Fairfax Hospital）
弗吉尼亚州费尔斯彻奇市（Falls Church, VA）
病史
病例介绍
本例为21岁右利手男性，既往有哮喘和注意力缺陷障碍（ADD）病史，长期使用哌甲酯（methylphenidate）治疗。患者在健身房举重后，被发现于卫生间内出现左侧肢体无力及尿失禁。急诊科（ED）接诊时，患者可遵嘱行动但存在左侧偏瘫（hemiparesis），主诉严重头痛。初始实验室检查显示血小板计数、凝血功能均正常，毒理学筛查阴性。
紧急非增强头颅CT显示右侧额叶脑内出血（图1）；脑部CT血管造影（CTA）（图2）提示动静脉畸形（AVM）。就诊后不久，患者意识状态恶化，出现嗜睡及心率降至30余次/分的窦性心动过缓，未伴发高血压。遂予以丙泊酚和罗库溴铵行气管插管以保护气道，并静脉注射50克甘露醇控制疑似升高的颅内压（ICP）。插管后，以丙泊酚持续输注维持深度镇静（对疼痛刺激无反应），随后转入神经重症监护病房（NSICU）。
社会史显示患者有吸烟史；家族史中无血管畸形或蛛网膜下腔出血病史。
体格检查
初始体格检查
患者于气管插管前在急诊科接受检查。床头抬高30度。生命体征：体温95.5°F（35.3°C），血压130/79 mmHg，脉搏63次/分，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧3 L/min下氧饱和度98%。患者大汗淋漓。双肺听诊呼吸音清，心率规整、S1与S2正常，未闻及杂音、心包摩擦音或奔马律。腹部软，无压痛及膨隆，肠鸣音存在；下肢无水肿；足背动脉搏动2+。神经系统检查：格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分（表1）。对声音睁眼（E4）；时间、地点、人物定向力完整（V5）；右侧肢体可对抗重力遵嘱活动，左侧存在重度偏瘫（M6）。言语流利，双眼向右侧凝视偏好。双侧瞳孔等大（4 mm）、对光反射灵敏。左侧面部下垂，巴宾斯基征阴性。
实验室检查
实验室与影像学发现
实验室结果：
| 检测项目（缩写） | 数值（正常范围，除非特别标注） |
|---|---|
| 白细胞计数（WBC） | 11.8 × 10³/μL |
| 血红蛋白（Hb） | 12.1 g/dL |
| 红细胞压积（Hct） | 35.7% |
| 血小板 | 346 × 10³/μL |
| 凝血酶原时间（PT） | 14.5 秒 |
| 活化部分凝血活酶时间（PTT） | 27 秒 |
| 国际标准化比率（INR） | 1.1 |
| 血尿素氮（BUN） | 24 mg/dL |
| 钠离子（Na⁺） | 136 mEq/L |
| 钾离子（K⁺） | 3.8 mEq/L |
| 二氧化碳（CO₂） | 23 mEq/L |
| 肌酐 | 1.5 mg/dL |
| 血糖 | 117 mg/dL |
| 尿毒理学筛查（含酒精、安非他明、巴比妥类、苯二氮䓬类、可卡因、海洛因、苯环利定（PCP）及四氢大麻酚（THC）） | 均阴性 |
影像学发现：
- 脑部非增强CT（图1）显示右侧额叶大型脑实质内出血，伴7 mm中线移位及基底池部分消失。
- 脑部CTA显示异常动静脉畸形（AVM），由前 cerebral 动脉供血，经上矢状窦表层引流。
- 胸部X线检查清晰。
住院经过/病例结局
入住NSICU数小时内，患者GCS从15分降至8分。鉴于神经系统状况恶化，放置脑实质光纤监测颅内压（ICP）。初始ICP为30 mmHg（正常<20 mmHg），立即静脉推注50克甘露醇及500 mL 3%高渗盐水。此后每6小时静脉输注250 mL 3%高渗盐水，维持血清钠浓度145-150 mEq/L。置入桡动脉导管，通过去甲肾上腺素静脉滴注调整，维持脑灌注压（CPP = 平均动脉压 - 颅内压）在60-80 mmHg。ICP监测启动后，停止丙泊酚与芬太尼镇静。启动预防性抗癫痫治疗：苯妥英1.5克静脉负荷量（20 mg/kg），目标治疗浓度（总浓度10-20 μg/mL或游离浓度1-2 μg/mL），后以100 mg静脉输注每8小时维持。为监测非惊厥性癫痫发作，采用持续脑电图（EEG）监测。
初步稳定后数小时，患者转入血管造影室行四血管造影，确诊右侧额叶动静脉畸形（图3），未见相关动脉瘤。
随后24小时内，尽管多次给予3%高渗盐水（血钠从入院136 mEq/L升至147 mEq/L）、甘露醇、深度镇静、肌松及体表降温（Arctic Sun）维持正常体温，患者ICP仍升至40 mmHg。因难治性ICP升高，急诊行右侧额颞顶去骨瓣减压术（图4），未清除血肿或AVM。术后ICP降至20 mmHg以下。
术后第0天及出血后第1天，患者可通过右侧示指完成简单指令。术后第1天，患者出现脓毒性休克：发热103.6°F（39.8°C）、液体难治性低血压、少尿、血清乳酸升高及白细胞增多。需递增加大去甲肾上腺素剂量以维持CPP目标。胸部X线见新发左下肺炎症浸润影，送检血、尿及痰培养。经验性抗生素覆盖万古霉素与多利培南，48小时内根据痰培养检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及临床改善（退热、血流动力学稳定），降阶梯为单用万古霉素。其他培养及手术切口无额外感染源证据。此期间启动诱导性正常体温治疗，以降低水温控制发热。同时，轻度升高的INR（1.5）经输注新鲜冰冻血浆纠正。
患者入院时即使用间歇充气加压装置预防深静脉血栓，术后第3天加用皮下肝素。术后第5天，患者清醒、警觉、时间地点人物定向力完整，言语流利伴轻度构音障碍及左侧面部下垂。感觉正常，运动功能除持续右侧肢体无力外均正常。左侧肌力改善：上肢仍弛缓性瘫痪（0/5），下肢从弛缓进展为髋屈曲2/5、左膝伸展5-/5、左足背屈4-/5（表2）。右侧上下肢肌力正常（与入院一致）。轻触觉完整。通过吞咽评估后启动机械软食。持续参与物理及作业治疗。术后第7天转至普通病房，后转至急性康复中心。
出院一个月后，患者因择期手术再次入院，行右侧额颅骨切开术切除AVM、清除陈旧性脑实质内出血并行大型颅骨成形术。术后2天出院。四个月随访时，患者已恢复大部分日常活动，仅左手残留轻度无力。
问题1
本病例中哪些临床及影像学特征提示脑出血（ICH）的继发性病因？
A. ICH部位 错误！
B. 患者年龄 错误！
C. 无慢性高血压病史 错误！
D. 无外伤史 错误！
E. 以上全部 正确！
ICH分为原发性（高血压或淀粉样血管病所致）与继发性（AVM、动脉瘤、可卡因、凝血功能障碍、血管炎、肿瘤、外伤等）。[1] 深部ICH（丘脑、基底节、尾状核、小脑或脑干）典型见于高血压性出血，而脑叶ICH多见于淀粉样血管病。患者年龄、高血压病史及出血部位可提示ICH病因。例如，年轻患者（<55岁）或无高血压病史者常有继发性ICH病因，需进一步影像学检查。55岁以上高血压患者伴深部ICH多为原发性高血压ICH；65岁以上伴表浅（脑叶）出血则多为淀粉样血管病所致原发性ICH。
本例患者年轻、无慢性高血压、外伤、血液病或违禁药物使用史，头颅CT显示脑叶出血。因此，ICH继发于血管异常的可能性大（选项E），四血管脑血管造影（图3）确证右侧额叶AVM。
问题2
ICH的标准检查流程是什么？
A. 聚焦病史采集 错误！
B. 基础实验室检查 错误！
C. 脑部影像学 错误！
D. 神经外科会诊 错误！
E. 以上全部 正确！
ICH患者症状（如新发神经功能缺损伴头痛）非特异性，但社会史（如酒精、可卡因使用）、全身症状（如体重下降、皮疹、发热）可指导继发性病因排查（表3）。
关键实验室检查包括：1）全血细胞计数；2）血小板功能检测；3）凝血功能（PT、PTT、INR）评估凝血障碍；4）基础代谢谱排查电解质或血糖异常；5）尿毒理学筛查违禁药物或酒精滥用；6）血管炎疑诊时查红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）。
除初始非增强CT外，脑部CTA是识别ICH继发性血管病因（如AVM或动脉瘤）的高敏高特异性快速检查。[2] 但CTA辐射量高于非增强CT，且造影剂限制肾功能不全者使用。若条件允许且患者临床状况稳定，MRI/MRA可提供更佳解剖细节。
四血管造影是识别ICH血管病因的金标准，适用于影像学可疑病变、年龄<55岁或无高血压病史者。[3-6] 本例CT与CTA结果需四血管造影随访，确证AVM存在。
神经外科会诊对ICH管理至关重要，尤其当：疑诊血管异常（如AVM或动脉瘤）；GCS≤8分；或GCS进行性下降。此类病例可能需紧急神经外科干预，如脑室外引流、血肿清除或去骨瓣减压。此外，神经外科与介入神经放射学协作制定血管病变（如AVM）治疗方案。
AVM治疗复杂，需深入理解AVM邻近脑组织的动脉、静脉及功能解剖。治疗方案包括显微手术、放射治疗及血管内栓塞，常需多模式联合。治疗目标为完全消除AVM，显微手术最易实现。治疗时机由操作者决定，但通常除非动脉瘤存在，否则可待出血急性期及神经血管解剖扭曲缓解后再行干预。[7] 治疗方案亦取决于Spetzler-Martin分级（表4）等临床及影像学特征，该分级纳入增加手术死亡率的因素。[8] 因此，高分级SM（3-5级）因手术死亡率高，需多模式治疗或不治疗。此外，高SM分级（4-5级）的血管内治疗仅推荐用于缓解AVM相关神经功能缺损或为完全手术切除做准备。[9]
问题3
急性ICH的适当血压控制目标是什么？
A. 收缩压<140 mmHg 错误！
B. 收缩压160-200 mmHg 错误！
C. 脑灌注压60-80 mmHg 错误！
D. 收缩压<160 mmHg 错误！
E. C或D 正确！
F. A或B 错误！
G. 以上全部 错误！
高血压常与ICH相关，但因果关系尚未明确。此不确定性意味着积极降压可能减少出血量，也可能导致脑区低灌注及缺血性卒中。该问题正由临床试验研究。目前指南建议血压管理应基于神经系统临床表现：[10]
- 若ICP升高风险（如嗜睡、昏迷或大型ICH）且收缩压>180 mmHg或平均动脉压>130 mmHg，应置入ICP监测装置，维持脑灌注压（CPP）在60-80 mmHg。
- 无ICP升高风险者，收缩压<160/90 mmHg或平均动脉压<100 mmHg为宜。
问题4
以下哪项是ICP>20 mmHg的初始适当治疗？
A. 镇痛 错误！
B. 甘露醇或高渗盐水 错误！
C. 诱导中度低温 错误！
D. 去骨瓣减压术 错误！
E. A和B 正确！
F. C或D 错误！
ICP升高定义为>20 mmHg持续5分钟以上（非诱发，如吸痰）。[10] 体征包括意识状态恶化、肌力减弱或异常姿势、瞳孔不等大（散大）或对光反射消失。此外，呼吸频率可能增快且不规则；血压升高伴心动过缓，合称库欣三联征。临床变化常隐匿且易漏诊。逆转ICP升高可预防永久性神经损伤，需早期识别、密切ICP监测及及时医疗/手术干预。
初始医疗管理始终从评估气道、呼吸、循环（ABCs）开始。本例患者进行性嗜睡，因神经系统恶化行气管插管保护气道。早期神经恶化多由出血扩大及脑水肿导致占位效应引起。出血扩大在多数患者中不同程度发生，多见于ICH后数小时内。脑水肿在ICH后24小时内快速进展，放射学高峰见于6-18天后。[11-13] 鉴于水肿及占位效应可能持续，ICP升高始终是需频繁神经检查或ICP监测跟踪的问题。
控制ICP升高的具体措施包括：
- 床头抬高≥30度以促进大脑内静脉及颈静脉血液回流。同时保持颈部中立位，避免压迫颈静脉（包括避免颈内静脉置入中心静脉导管）。
- 放置脑室导管监测ICP并引流脑脊液（增加颅内顺应性）。
- 疼痛或不适所致躁动可增加脑代谢需求及脑血容量，从而升高ICP。优先选用短效药物（如芬太尼）镇痛。机械通气患者，短效镇静剂（如丙泊酚或芬太尼）可减少人机不同步及咳嗽（二者均可升高ICP）。使用这些药物时神经检查困难，故ICP监测装置至关重要。若充分镇静后ICP仍高，方可考虑肌松。
- 血清pH及PCO₂影响脑动脉管径及脑血容量：碱中毒收缩血管，酸中毒扩张血管（升高ICP）。临床疝出（新发瞳孔散大或异常姿势）时，过度通气可快速逆转疝出，但效果短暂且持续使用有害。若无疝出指征，专家建议维持PCO₂ 30-35 mmHg，但维持正常pH同样关键。[10,14]
- 甘露醇及/或高渗盐水的高渗治疗在血管内与间质空间建立渗透梯度，引流水肿组织液体。甘露醇以0.25-1 g/kg剂量推注控制ICP升高。替代方案，高渗盐水（常用2%或3%）可推注或持续输注用于ICP升高或预防脑水肿进展。尽管二者均可逆转脑疝，[15,16] 但多项观察性及小型随机研究显示，高渗盐水对多种病因ICP升高的降低效果等于或优于甘露醇。[11,17-19] 大型随机对照试验尚未开展。
问题5
以下哪项是甘露醇、镇静及脑脊液引流后持续ICP>20 mmHg的适当治疗？
A. 附加镇痛 错误！
B. 附加高渗盐水或甘露醇 错误！
C. 诱导中度低温 错误！
D. 去骨瓣减压术 错误！
E. A和B 错误！
F. C或D 正确！
若一线治疗无法控制ICP升高，可考虑二线方案如巴比妥酸盐昏迷、诱导低温（IH）或去骨瓣减压术。巴比妥酸盐昏迷降低脑代谢需求及体积从而降低ICP，需持续脑电图监测维持突发抑制并避免过量。并发症包括神经检查丧失（药物效应）、低血压及感染。[20,21] IH亦降低脑代谢需求及ICP，可能具神经保护作用，但预防性用于创伤性脑损伤（TBI）未显示获益。[22] 故IH应仅限于难治性ICP，待更多研究支持。IH相关并发症包括低血压、心动过缓、寒战（可升高ICP）、电解质紊乱、感染及反跳性脑水肿。[23] 两种治疗的经验与专业知识对最小化并发症至关重要。除上述医疗干预外，神经外科手术亦可能必要。旨在清除脑内出血的手术在一项大型多中心试验中未显示获益（小脑ICH除外）。[12] 难治性ICP病例，去骨瓣减压术（移除颅骨）已证实可缓解颅内压，尤其TBI病例。但去骨瓣减压术是否优于强化医疗尚不明确。[24]
目前不推荐ICH患者常规癫痫预防。但若疑诊非惊厥性癫痫，应低阈值启动预防并行EEG监测。[10]
表1. 格拉斯哥昏迷评分（GCS）
| 最佳睁眼反应（E4） | 评分 |
|---|---|
| 自发睁眼 | 4 |
| 语言指令睁眼 | 3 |
| 疼痛刺激睁眼 | 2 |
| 无睁眼 | 1 |
| 最佳言语反应（V5） | 评分 |
| ------------------------ | ------ |
| 定向力完整 | 5 |
| 混乱 | 4 |
| 词语不当 | 3 |
| 声音不可理解 | 2 |
| 无言语反应 | 1 |
| 最佳运动反应（M6） | 评分 |
| ------------------------ | ------ |
| 遵嘱行动 | 6 |
| 定位疼痛 | 5 |
| 逃避疼痛 | 4 |
| 屈曲对疼痛 | 3 |
| 伸展对疼痛 | 2 |
| 无运动反应 | 1 |
表2. 肌力分级系统
| 等级 | 描述 |
|---|---|
| 0/5 | 无肌肉运动 |
| 1/5 | 可见肌肉运动，但关节无活动 |
| 2/5 | 关节可活动，但不能对抗重力 |
| 3/5 | 可对抗重力活动，但不能对抗阻力 |
| 4/5 | 可对抗阻力活动，但弱于正常 |
| 5/5 | 正常肌力 |
表3. 脑出血的继发性病因
| 病因 | 示例 |
|---|---|
| 外伤 | 出血性挫伤 |
| 血管畸形 | 脑动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤 |
| 凝血功能障碍 | 抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如华法林、肝素、依诺肝素、达比加群）、溶栓剂（tPA）、血小板功能障碍（如抗血小板药物、尿毒症、血管性血友病、ITP或TTP）、凝血因子缺乏（如慢性肝病、血友病A/B、维生素K缺乏）、血液病（如血小板减少、DIC或白血病） |
| 缺血性卒中伴出血转化 | 自发性或tPA治疗后 |
| 肿瘤 | 原发或转移性脑肿瘤 |
| 静脉血栓形成 | 高凝状态（如妊娠） |
| 违禁药物 | 可卡因、安非他明 |
| 其他 | 血管炎、 Moyamoya病 |
表4. Spetzler-Martin动静脉畸形分级系统
| AVM特征 | 分值 |
|---|---|
| 大小 | |
| 小（<3 cm） | 1 |
| 中（3-6 cm） | 2 |
| 大（>6 cm） | 3 |
| 部位 | |
| 非功能区 | 0 |
| 功能区* | 1 |
| 静脉引流 | |
| 表层 | 0 |
| 深部 | 1 |
| *注：功能区包括感觉运动区、语言区、视觉皮层、下丘脑、丘脑、脑干、小脑核或邻近结构。 |
参考文献
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【全文结束】
