摘要
跨性别群体在医疗保健中面临重大障碍，原因在于医学教育不足和系统性歧视。许多医疗提供者缺乏应对跨性别个体健康需求的培训，而倡导在弥补这些差距方面发挥了关键作用。本研究探讨了医疗提供者如何在向跨性别患者提供护理时采用以倡导为中心的方法，以以色列的初级保健系统为案例进行研究。
方法
我们应用机构民族志框架来考察以色列的跨性别包容初级保健。数据收集包括对医疗专业人员、跨性别活动家和社区成员（n = 39）进行半结构化访谈，分析公共文件和社交媒体帖子（n = 305），以及在医疗会议上的观察（n = 6）。使用主题分析方法对数据进行分析，以识别医疗服务实践中的模式。
结果
我们的研究表明，在以色列的所有医学教育和初级保健系统中，跨性别相关内容存在显著差距。我们开发了“倡导驱动型医疗”框架，描述医疗专业人员如何通过个体和协作层面的实践填补这些空白。这些实践包括转向替代知识来源、创建包容性环境以及与同事和跨性别组织建立协作网络。尽管倡导驱动型医疗有潜力促进跨性别包容服务，但我们发现它依赖于个别提供者的资源和承诺，这反而增加了患者护理不一致的风险。
结论
本研究展示了倡导作为医疗交付基础架构的作用，而非补充活动，是一种提供跨性别包容护理的策略。我们的研究结果表明，倡导驱动型医疗既能改善也能维持健康不平等，突显了在医学教育和机构政策中进行系统性变革的必要性，以减少对个体主动性的依赖，同时保持倡导方法的优势。
引言
跨性别和性别不符（以下简称跨性别）是一个涵盖术语，用于描述那些性别认同或性别表达与其出生时分配性别不同的个体。跨性别群体继续面临重大的社会和制度障碍，导致在生活的各个方面被边缘化和歧视。在健康背景下，跨性别个体在医疗机构中经常面临不平等现象，包括偏见、较低的护理标准、服务拒绝和暴力。这些差异源于制度性边缘化，表现为缺乏关注跨性别群体的服务、医学教育中有限的跨性别相关内容以及不一致的治疗协议和政策。因此，医疗专业人员（HCPs）在治疗跨性别患者时常报告不确定和不适，称教育不足和缺乏机构政策是知识差距的主要原因。
鉴于这些系统性挑战及其对医疗交付的影响，有必要研究HCPs如何倡导变革。在能力框架和医学会中，如CanMEDS模型，健康倡导通常被描述为临床医生利用其医学专业知识促进医疗公平的承诺，同时承认系统性障碍。这种广泛的概念化虽然有价值，但使许多HCPs不确定如何有意义地将倡导融入其临床实践中。
尽管倡导作为医学职业重要组成部分的认识日益增加，但其范围和实施一直受到解释和争论。例如，Dobson等人将倡导分为两个子角色：代理，即在系统内解决个别患者的需求；和活动主义，即促进更广泛的系统性变革以改善社区健康。Hubinette等人进一步发展了这些子角色，并引入了UBC健康倡导框架，试图为倡导活动提供路线图并提供评估倡导教学计划的工具。类似地，Oandasan根据不同活动中固有的机构变革程度区分了倡导角色。
虽然这些概念提供了理解倡导工作的不同方法，但当前文献普遍将健康倡导视为标准医疗实践的自愿而非必要的附加部分，主要由HCPs的个人主动性和主观解释塑造。此外，现有的健康倡导学术研究主要集中在如何利用倡导实践上，很少有研究探讨这种个体驱动的方法如何无意中延续而不是改善健康不平等。为了拓宽我们对健康倡导动态的理解，我们在本文中研究了一个倡导在医疗交付中发挥核心作用的情境。
尽管来自个别HCPs和世界跨性别健康专业协会（WPATH）等专业组织的倡导努力和行动呼吁不断增加，但在如何解决跨性别包容医疗中的系统性挑战方面讨论有限。在此背景下，跨性别包容医疗被广义定义为一种解决跨性别个体特定健康需求、尊重其性别认同并创造肯定临床环境的医疗方法。具体而言，我们聚焦于以色列跨性别社区的跨性别包容初级医疗。以色列医疗系统作为案例研究，因其在提供全面跨性别医疗方面存在显著的制度性挑战。这些挑战在全球许多医疗系统中普遍存在，包括有限的提供者培训、缺乏标准化协议以及跨性别包容健康服务在初级医疗设置中的整合不足。
为了解决这些挑战并扩展我们对倡导的理解，我们引入“倡导驱动型医疗”作为一种新颖的理论框架。该框架重新概念化倡导，不仅将其视为补充活动，而是当正式系统和政策不足时，HCPs交付护理的基本基础设施。通过探索HCPs如何尝试使用个体和协作形式的倡导驱动型医疗来弥合制度性差距，我们说明了缺乏正式医学话语对跨性别医疗如何塑造替代护理实践和知识系统的开发。
方法
研究设计
在这项研究中，我们使用了一种基于制度民族志（IE）的定性方法论框架，该框架侧重于医疗保健中的日常经验和实践如何受更广泛的制度过程和权力结构影响。IE独特地揭示了影响患者护理、专业角色和健康结果的隐藏机制，提供了支持有意义的组织变革的见解。
这里呈现的数据是我们更大规模研究的一部分，该研究旨在检查以色列促进跨性别包容医疗的情况。我们关注初级医疗的原因在于其在健康维护中的关键作用，以及以色列在跨性别人口健康公平方面的有限研究。通过实证方法，我们探索了塑造跨性别包容初级医疗现状的未充分研究的过程，并记录了HCPs和跨性别社区成员克服系统性障碍的策略。这种方法使我们更好地理解制度框架、社区驱动的努力以及边缘化群体在医疗保健中面临的挑战之间的复杂互动。
数据从2021年1月至2023年4月收集，包括半结构化访谈、文本数据和关于跨性别医疗的讲座和会议观察。这些定性方法用于检查缺乏跨性别特定教育如何影响HCPs的实践和决策。此外，该研究旨在确定HCPs在为跨性别群体提供护理时导航这些制度性差距所使用的策略。
环境
以色列的全民医疗系统为所有公民和永久居民提供基本医疗服务。在这个系统中，初级医疗服务，包括家庭医学、妇产科和预防医学，由四个健康维护组织（HMOs）管理的社区诊所提供，这些通常作为患者与医疗系统的初始接触点。
以色列的医学教育通过一个标准化的六年本科课程支持这一医疗结构。该课程包括三年专注于基础科学和系统的预临床学习，随后是三年的临床培训。在临床阶段，医学生参与附属医院和诊所的各种医学专业的轮转和见习。完成本科课程后，医学生需经历一年的轮转实习和数年的专科住院医师培训。结合理论知识、临床技能和实践经验的课程会定期接受高等教育委员会的质量保证评估，以确保符合国家和国际标准。尽管该课程结构全面，但最近的评估突出了一些需要改进的领域，特别是在初级医疗优先级、文化敏感性和早期社区参与方面。完成住院医师培训后，HCPs通过参加医学会议、培训项目、专门课程和各种医学专业的认证来继续医学教育以保持其专业能力。
数据收集
半结构化访谈和参与者特征
为了全面理解跨性别包容初级医疗领域，三组人员接受了访谈：HCPs（n = 19）、促进跨性别权利的非政府组织（NGOs）活动家，其中大多数自认为是跨性别者（n = 8），以及跨性别社区成员（n = 12）。参与者通过社交媒体（如Facebook和WhatsApp）上的帖子、直接邀请和滚雪球抽样招募。
访谈由第一作者通过Zoom进行。访谈时间从30分钟到120分钟不等，并逐字转录。该研究得到了巴伊兰大学伦理委员会的批准。所有参与者在解释研究目的后提供了书面同意，并有机会阅读并批准他们的访谈记录。此外，参与者的姓名和居住地被修改以保持匿名。
每组使用了不同的访谈指南。HCPs被要求讨论他们的医学培训、与跨性别患者的互动以及克服制度障碍的策略等话题。跨性别和活动家参与者则讨论了与初级医疗系统的正面和负面经验以及克服医学知识差距的策略。所有组别的参与者都讨论了他们如何看待跨性别包容实践，并提出了促进跨性别包容医疗的可能途径。
表1详细列出了参与HCPs的特征，他们在2021年至2023年间接受了采访。
表1 参与HCPs的特征，2021至2023年间受访
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虽然本文未直接涉及，但对跨性别参与者的访谈在我们更广泛的跨性别包容初级医疗研究中发挥了至关重要的作用。具体来说，我们认为跨性别声音对于任何与跨性别相关主题的研究和讨论都是必不可少的。因此，我们在表2中概述了跨性别和活动家群体的参与者人口统计信息。
表2 参与跨性别NGOs活动家和跨性别社区成员的特征，2021至2023年间受访
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文本数据和观察
文本数据用于提供关于跨性别包容医疗如何在机构和个人层面上被感知和推广的额外见解。这些数据由第一作者收集，包括以下正式且公开可用的文本：以色列议会关于跨性别群体的讨论纪要（n = 11）；以色列议会和跨性别NGOs撰写的位置文件（n = 6）；以色列医学院的课程和关于跨性别医疗问题的医学会议广告（n = 40）。由于访问限制，我们没有包括仅通过内部HMO和医学院网站提供的课程大纲、实习和培训课程。此外，我们审查了所有以色列公共医疗机构网站和社交媒体帖子中关于跨性别群体在健康背景下的讨论（n = 10），以及LGBT+诊所、HCPs和促进跨性别医疗的NGOs的公共社交媒体帖子（n = 238）。
遵循在线研究的伦理考量，社交媒体空间的数据收集仅限于公开可访问的帖子，不包括封闭或私人小组中的讨论。为确保保密性，本文未使用直接引用，以防个人身份被识别。
此外，为了获取关于跨性别医疗如何在医学界被呈现和讨论的信息，第一作者在六个包含至少一次关于跨性别健康的讨论的会议和讲座中进行了参与观察。讲座要么被录制并逐字转录，要么在田野日记中总结。
数据分析
使用主题分析方法对访谈和观察记录以及文本数据进行了分析。第一作者多次仔细审阅所有数据以熟悉内容。然后，使用商业软件（MAXQDA 2020, VERBI GmbH, Berlin），通过开放、迭代的过程识别和编码新兴主题和话题，经过多轮编码和细化。完成几次访谈后，第一作者转录并分析数据，根据出现的主题调整后续访谈方法和问题。同样，文本材料每隔几个月定期收集和分析。常见主题包括对跨性别包容初级医疗现状的不同看法、该领域的个人经验、旨在改善跨性别人口医疗服务获取的举措，以及向HPCs传达跨性别医疗关键问题的策略。
结果
我们的分析显示，在以色列医学教育和医疗系统的各个层面，跨性别相关内容存在显著差距。对来自不同来源的课程大纲的检查，如医学院、以色列医学院院长论坛和以色列医学协会（IMA），发现跨性别群体很少被提及。此外，在所有卫生机构的记录中，包括卫生部和四个HMOs，只发现了一个标准的护理方案，没有官方的治疗协议。对HCPs的访谈进一步证实了医学教育中跨性别特定内容的稀缺性，参与者一致报告无论其教育背景或当前工作场所如何，跨性别健康教育资源不足。正如精神病学家达根所说：
任何地方都没有系统化的安排。实习期间没有，医学院也没有，什么都没有。一些会议中有涉及跨性别医学的专题讨论，但也就如此而已。
为解决这些差距，我们观察到HCPs实施了各种策略来非正式地促进跨性别包容护理，我们称之为倡导驱动型医疗。这种形式的倡导被视为提供护理的主要框架，因为HCPs通过个人主动性和平行发展的倡导技能弥补了系统性的知识差距。我们确定了倡导驱动型医疗的两个层次：HCPs的个体行动和不同利益相关者网络内的协作倡议。下面我们将详细阐述这两种形式，以检验倡导驱动型医疗在缺乏正式机构支持的情况下促进跨性别包容服务的作用。
个体倡导
这一层次的倡导驱动型医疗反映了个体HCPs如何依靠个人主动性和自我导向学习来克服跨性别包容初级医疗中的差距。如表3所示，这些努力涵盖了通过独立阅读和患者叙述寻求跨性别健康知识，到营造尊重的临床环境和解决官僚和系统性障碍。在缺乏正式协议或结构化培训的情况下，HCPs利用自己的推理和专业知识来识别和实施他们认为最能服务于跨性别患者的方法。这种对个体资源的依赖既突显了HCPs的适应性，也突显了在缺乏正式指导时可能出现的护理变异性。
表3 个体层面的倡导驱动型医疗示例和支持引文
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对HCPs如Leah和Miriam（表3）的访谈表明，在缺乏医学教育和临床实践中跨性别健康内容的情况下，他们通过独立寻找替代知识来源（如患者叙述和社交媒体上的跨性别社区空间）来采用倡导驱动型医疗。其他人，如Ayala和Yahav（表3），利用他们对医疗系统的内部知识来导航跨性别个体常遇到的官僚障碍，包括药房中激素替代疗法的可用性和医疗记录中的不准确之处。
在线民族志分析和访谈揭示了HCPs中另一种形式的个体倡导驱动型医疗：利用社交媒体推广跨性别包容服务并与患者非正式互动。HCPs和跨性别社区成员在访谈中都强调了在线讨论的重要性，如直接消息传递或参与社交媒体群组。这些工具被发现可以克服机构差距、有限的跨性别包容护理获取和现有服务的长等待时间。
虽然个体形式的倡导驱动型医疗使HCPs能够克服在为其跨性别患者提供护理时的机构和知识差距，但这些努力常常伴随着重大挑战。许多HCPs对跨性别包容实践的定义和实际实施表示不确定，突显了单纯依赖个体主动性的局限性。因此，有些人将包容性护理等同于象征性姿态，如房间可见位置的骄傲旗帜，而另一些人则强调结构性干预，如为LGBT+人群设立诊所。同样，Noya（表3）强调了在缺乏机构指导的情况下解决个人偏见的困难，其他参与者报告说，独立阅读增加了他们的工作量，并有护理质量不一致的风险，突显了提供倡导驱动型护理的系统性不平等。
协作倡导
第二种倡导驱动型医疗策略是创建分享跨性别健康信息的网络。如表4所示，这种方法包括建立专业网络、组织和参与讲座，以及与倡导跨性别权利的非政府组织建立关系。通过这些网络，HCPs能够分享相关信息、咨询同行和专家，并交换与跨性别健康相关的实用资源，通常弥补了缺乏正式培训或机构资源的问题。在缺乏系统支持的情况下，HCPs依靠自身发起和维持这些合作的能力，利用人际交往能力和专业关系来获取和贡献共享知识。
表4 协作层面的倡导驱动型医疗示例和支持引文
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正如Leehee和Uri（表4）所指出，网络建设对于与跨性别社区合作的HCPs的努力至关重要，使他们能够推进跨性别包容护理并咨询该领域的其他专业人士。这些网络使倡导驱动型医疗的协作形式成为可能，如通过讲座组织和传播跨性别健康信息，根据Eleanor（表4）的说法，这成为理解跨性别群体健康需求的主要资源。相反，未参与此类倡导驱动型策略且缺乏专业网络访问权限的参与者报告了在理解跨性别相关问题和为跨性别患者提供公平护理方面遇到更大的困难。
此外，我们的研究通过HCPs与跨性别非政府组织的合作确定了协作倡导驱动型医疗。这些合作伙伴关系具有多种目的，如向跨性别社区分发医学信息并在医疗环境中放大跨性别声音。例如，HCPs在非政府组织协助下向跨性别社区成员提供讲座，以及非政府组织为HCPs组织跨性别包容护理培训课程。这一点在对活动家的访谈中得到证实，他们强调了推广具身知识和向医务人员传达跨性别群体特定医疗需求的重要性。因此，发现HCPs使用倡导驱动型医疗通过与患者社区的直接联系非正式地促进跨性别包容实践，以弥补机构差距。
正如我们在这里指出的，HCPs使用协作倡导驱动型医疗作为弥合机构差距和促进跨性别包容护理的核心框架。然而，与个体倡导类似，协作倡导主要由个人主动性驱动，导致集体行动形式、参与水平和影响存在显著差异。诸如个人兴趣、时间限制和资源获取等因素促成了这些差异，使得协作倡导驱动型医疗的实施和效果在HCPs之间不均衡。
讨论
我们的研究旨在探索在缺乏机构知识和教育的情况下，HCPs如何向跨性别个体提供护理，重点关注以色列的初级医疗作为案例研究。在此背景下，我们发现了正式医学教育与跨性别包容护理所需技能之间的关键差距。为解决这一问题，我们引入了倡导驱动型医疗的新概念，作为理解HCPs如何发展和实施倡导能力作为医疗交付主要基础的框架。
与现有文献一致，我们观察到跨性别相关内容在整个以色列医学教育和实践中仍然极少，使HCPs在治疗跨性别个体时准备不足。有几个因素导致了这些差距。首先，以色列医疗系统在传统的顺性别框架内运作，对性别多样性给予最少的认可，从而将跨性别体验排除在医学话语之外。这种边缘化受到更广泛的社会对跨性别身份争议的强化，这种争议渗透到临床环境中，社会污名可以影响医疗机构如何概念化和处理跨性别健康需求。此外，正如我们和其他人所观察到的，以色列的医疗政策受到市场驱动和新自由主义方法的影响，公众对LGBT+问题的支持并未转化为有意义的系统性变革。因此，跨性别包容护理的责任往往落在个别HCPs或非政府组织的自愿努力上，而不是嵌入医疗系统中。
我们的研究表明，上述差距迫使HCPs依靠个人倡导努力来提供跨性别包容护理。我们将这些努力概念化为“倡导驱动型医疗”，在这种情况下，倡导成为补偿教育和系统性差距的主要机制，通过个人和集体倡议提供医疗。这一概念基于先前的研究，表明HCPs在与边缘化群体互动或其培训被认为不足时，往往更频繁地使用倡导。
正如我们的数据所表明，倡导驱动型医疗的行为创造了多样化的知识生产路径，并促进了HCPs与跨性别社区之间的合作。由于缺乏正式的医学话语，HCPs被迫批判性地审视和挑战现有的制度性差距，从而产生了广泛的倡导驱动型倡议（表3和表4）。参与跨性别健康相关网络的HCPs表现出比没有这种联系的同行更多的知识和参与倡导努力，表明倡导驱动型医疗可以通过专业网络传播，并有可能影响更广泛的制度变革。综合来看，这些结果表明，在缺乏机构支持的情况下，个人和协作形式的倡导驱动型医疗成为HCPs尝试提供跨性别包容护理的主要机制。
然而，我们的分析表明，尽管倡导驱动型医疗促进了主动性和参与度，但最终导致了服务交付的不一致性。缺乏明确、连贯的跨性别包容护理定义导致了从营造欢迎的临床环境到组织教育讲座等各种广泛不同的做法（表3和表4）。因此，跨性别包容初级护理倾向于作为一种自我认定的方法而不是标准化的专业化操作。这种对个人主动性的依赖，虽然是出于善意，但可能会悖论地增加跨性别社区的脆弱性，并通过不一致和不足的护理延续健康不平等。
对研究和实践的意义
以往的研究通常将健康倡导视为标准医疗实践的自愿附加部分，通常被认定为使用专业知识解决系统性不平等的一种方式。通过将倡导驱动型医疗的概念应用于以色列跨性别包容初级医疗的案例研究，我们展示了在缺乏机构支持的情况下，倡导如何成为医疗交付的主要机制。我们的实证研究结果提供了对倡导优势和局限性的细微理解，表明尽管倡导可以在缺乏跨性别健康系统性指导的情况下促进医疗服务，但由于内在的不一致性和对个人主动性的依赖，它也可能有延续不平等的风险。我们的研究结果通过强调倡导可以作为医疗护理的主要资源，但同时也可能悖论地促成持续的健康不平等，扩展了现有的理论框架。
在跨性别医疗的背景下，本研究的结果强调了几项包容性政策发展的建议。首先，医疗机构必须超越依赖倡导驱动型医疗，通过在整个医学课程中整合跨性别健康教育，创建贯穿临床前和临床年份的连续教育路径。这种整合应扩展到相关专业，如家庭医学、妇产科和内分泌学，而不是被视为课外或选修主题。正如之前的研究表明，类似的教育方法显著提高了学生的能力和治疗跨性别患者的意愿，从而实现更一致的护理交付。
其次，医疗系统应建立清晰、标准化的跨性别包容服务定义，以取代自我定义的方法，例如为从事初级护理的HCPs创建跨性别健康亚专业，辅以质量评估机制以评估实施情况。此外，我们建议开发护理和治疗协议标准，或将现有框架（如WPATH）与跨性别社区代表合作改编，确保生活经验为医学教育和实践指南提供信息。重要的是，这些框架可以纳入卫生部现有的文化能力项目中，前提是这种纳入肯定而非污名化跨性别身份。此外，我们建议调整电子健康记录，包括适当的性别身份字段，以实现正确的文档记录和护理连续性。这些系统性变革可以促进更一致、公平的医疗服务，同时减少对个别提供者主动性的依赖。
虽然本研究聚焦于以色列的跨性别医疗，但我们的发现反映了一个全球模式，即边缘化群体往往依赖HCPs的个人主动性来弥补机构差距和健康不平等。更广泛地说，这一案例研究展示了即使HCPs积极努力实现包容性，边缘化群体仍可能保持脆弱，突显了机构认可对医疗保健公平服务交付的影响。此外，倡导驱动型医疗框架可用于更好地理解在正式培训环境有限、存在系统性障碍和机构差距的情况下如何交付卫生服务。随着全球医疗系统努力实现公平，将明确定义的倡导技能整合到正式医学教育中，并与边缘化社区建立伙伴关系，将是创建更具包容性和有效性的医疗实践的关键。
局限性
为了更好地了解跨性别包容服务在初级医疗中的推广，我们的方法侧重于有跨性别健康经验的HCPs。虽然这种方法使我们能够从具有相关专业知识的人那里获得深入见解，但它导致了对具有较高基线知识、更大个人兴趣和对跨性别群体更积极态度的HCPs的过度代表。因此，我们的发现可能无法完全推广到以色列更广泛的HCP群体。此外，对专攻家庭医学的HCPs的关注可能限制了对跨性别包容医疗在不同医学专业中如何处理的洞察。此外，我们在招聘过程中使用的滚雪球抽样可能引入了选择偏差，将样本缩小到相互关联的专业群体，可能忽略了更多样化的视角。
尽管在数据收集过程中提到了社会经济地位等因素，但这些元素在本研究范围内并未得到充分审查。此外，我们的研究未能充分探讨以色列多元的文化、宗教和种族群体如何塑造倡导倡议和跨性别包容护理的实施。这些文化因素可能显著影响HCPs的态度和患者的体验，而我们的数据无法完全捕捉这些影响。未来的研究应通过采用更多样化的招聘策略来解决这些局限性，包括来自不同文化和宗教背景的HCPs，以及跨越一系列地理和实践环境，以提供对以色列医疗系统中实施跨性别包容护理的观点和挑战的更全面理解。
最后，尽管我们认识到本研究的样本量相对较小，但我们希望强调它与其他关于健康倡导的定性研究相比，样本量相当或超过，如Oandasan和Dobson等人的研究。这使我们的研究与该领域的定性研究已建立的实践保持一致。
结论
我们的研究考察了倡导在机构知识来源不足时作为医疗交付主要机制的功能，以以色列的跨性别包容医疗为案例研究。通过引入倡导驱动型医疗作为框架，我们展示了HCPs如何通过个人和集体倡议来弥补这些差距，并强调了倡导在改善和强化健康不平等方面双重作用。这些结果更好地理解了HCPs为边缘化群体提供护理的策略，同时强调了系统性变革的必要性，以便利用倡导的优势而不延续健康不平等。
(全文结束)
