一项新的立法提案旨在为传统医疗保险(Medicare)参保人设立5000美元的自付费用上限，但这一措施可能会给联邦政府带来高昂成本，并在政治分裂的环境中难以通过。
周四，包括俄勒冈州参议员罗恩·怀登(Ron Wyden)、纽约州参议员查克·舒默(Chuck Schumer)和特拉华州参议员丽莎·布朗特·罗切斯特(Lisa Blunt Rochester)在内的15名民主党参议员提出了《医疗保险费用上限法案》(Medicare Cost Cap Act)。
该法案将限制传统医疗保险参保人每年面临的费用。这将确保所有医疗保险参保人都能获得一定的费用保障，并在传统医疗保险计划与私人医疗保险优势计划(Medicare Advantage)之间提供一定程度的平衡，后者覆盖了超过一半的医疗保险参保人。
凯泽家庭基金会(KFF)医疗保险政策项目副主任吉妮·弗格莱斯顿·比尼克(Jeannie Fuglesten Biniek)表示："医疗保险覆盖中最大的缺口之一就是缺乏费用上限，这与几乎所有其他保险都不同。这意味着如果你有持续或昂贵的医疗需求，你将面临未知金额的风险，这可能非常巨大。"
根据布朗大学(Brown University)的一项研究，费用上限将为参保人每年节省约1200美元的直接费用并降低医疗保险补充保险(Medigap)的保费。研究发现，在未来10年内，约一半(52%)的参保人至少有一次会超过拟议的5000美元上限。如果该法案在2028年实施，约320万传统医疗保险参保人(即11%)将从中受益。
问题在于，参保人在满足免赔额后，仍需承担医疗服务20%的费用。除非传统医疗保险参保人有额外的医疗保险补充保险(Medigap)来抵消额外费用，否则他们可能面临高额的额外支出。根据健康政策研究机构凯泽家庭基金会(KFF)的数据，约43%的传统医疗保险参保人拥有医疗保险补充保险。KFF数据显示，2023年医疗保险补充保险的平均保费为217美元。
根据立法提案，任何用于参保人护理的支出都将计入5000美元的年度上限。相比之下，根据KFF的数据，2026年医疗保险优势计划参保人的平均自付上限为网络内服务5421美元，网络内外服务合计9825美元。
布朗特·罗切斯特在一份新闻声明中表示："美国人用整个工作生涯为医疗保险缴费，但使用传统医疗保险的人群是唯一没有免于财务崩溃保护的群体。这项法案使医疗保险现代化，降低成本，并为数百万依赖该计划的老年人和残疾人带来安心。没有人应该因为一次健康紧急情况而破产。"
该提案还包括帮助低收入老年人更容易获得特殊项目以降低费用的规定。
布鲁金斯学会(Brookings Institution)健康政策中心高级研究员马修·菲尔德勒(Matthew Fiedler)表示："这显然今年没有机会成为法律。在未来，如果民主党控制国会和白宫，这很可能成为积极的议程。问题是：它在优先事项列表中的位置如何？"
国会预算办公室(Congressional Budget Office)尚未说明这一新立法提案的成本。任何新成本都将出现在医疗保险计划整体面临2033年资金耗尽以及国家应对不断攀升的债务之际。
菲尔德勒表示："这将给联邦政府带来显著成本。联邦成本可能每年达到数百亿美元。这不是一件便宜的事情。"
该提案还可能降低医疗保险优势计划的吸引力，因为这些计划对自付支出设有上限。分析人士称，由于两种计划——传统医疗保险和医疗保险优势计划——面临相似的财务风险，老年人可能更倾向于选择不限制医生或服务提供者网络选择的传统计划。
KFF数据显示，尽管医疗保险优势计划的服务提供者网络规模在各县和各计划之间差异很大，但平均而言，医疗保险优势计划参保人能够接触到的医生数量约为传统医疗保险参保人在其地区可接触医生数量的一半。
提供听力、牙科和视力等额外福利的医疗保险优势计划，目前每位参保人的政府成本高于传统医疗保险。
医疗保险倡导中心(Center for Medicare Advocacy)联席执行主任戴维·利普舒茨(David Lipschutz)表示："该法案将是使传统医疗保险与其他健康保险保持一致的重要第一步，通过添加自付上限并开始平衡传统计划与私人医疗保险优势计划。"
利普舒茨表示，该提案还将使更多人更容易获得医疗保险储蓄计划(Medicare Savings Programs)，使医疗保险对更多人更加负担得起。
分析人士称，虽然对低收入医疗保险参保人的财务支持存在，但行政障碍常常阻碍和阻止受益人获取这些项目。这导致这些低收入人群错失福利并承担更高的自付费用。
弗格莱斯顿·比尼克表示："对于一些低收入医疗保险参保人——他们由于某些负担或障碍而没有注册。他们有资格参加该计划但未注册。这可以帮助解决这一问题。"
根据随拟议立法附带的新闻声明，超过50万有资格参加医疗保险储蓄计划的参保人并未注册。
今年，覆盖医生和医院门诊服务的医疗保险B部分保费首次超过每月200美元，给许多退休人员的财务带来压力。
弗格莱斯顿·比尼克表示，超过700万参保人将超过其月收入10%的费用用于保费。
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