晚期慢性肾病（CKD）患者在一项大型随机试验中未从低剂量利伐沙班治疗中获得整体心血管获益，这与其他高风险人群观察到的预防优势形成鲜明对比。
在TRACK试验中，直接口服抗凝药（DOAC）每日两次2.5mg的剂量未能降低主要复合终点事件风险，该终点涵盖心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中或外周动脉疾病事件。在中位随访1.7年的试验中，利伐沙班组主要终点发生率为22.6%，而安慰剂组为20.7%（风险比[HR] 1.09；95%置信区间[CI] 0.87-1.36；P=0.46）。
相反，预防性治疗反而导致主要出血事件显著增加——利伐沙班组8.8%对比安慰剂组6.0%，相当于每100人年多1.7例事件（HR 1.51；95% CI 1.02-2.22；P=0.04）。
"临床医生在为这些患者开具抗凝治疗处方时，应基于绝对风险而非外推普通心脏病学队列的证据，"澳大利亚悉尼新南威尔士大学乔治全球健康研究院的Sunil V. Badve博士指出。
该团队在《美国医学会杂志》（JAMA）发表的TRACK试验结果，恰逢欧洲肾脏协会在苏格兰格拉斯哥召开会议期间公布。
事实上，在冠心病、缺血性卒中或外周动脉疾病病史患者中，低剂量利伐沙班联合阿司匹林在COMPASS试验中降低了缺血事件和死亡率，其获益超过出血风险。在下肢血管重建术后患者中，该组合在VOYAGER PAD试验中也显示出较单用阿司匹林更优的心血管风险降低效果。
Badve表示，晚期CKD患者的心血管疾病事件风险显著高于早期CKD患者，但主要出血风险也大幅升高，而抗凝剂会进一步增加该风险。"这些患者的动脉血栓形成和出血病理生理机制存在差异，"他解释道。然而，"所有重大既往心血管结局试验均系统性排除了这类患者。大多数开具DOAC处方的临床医生，都默认普通心脏病学队列的证据适用于晚期肾病患者。"
西雅图华盛顿大学的Nisha Bansal博士和休斯顿贝勒医学院的Wolfgang C. Winkelmayer博士在《JAMA》同期配发的社论中指出，这些发现提示应调整而非完全放弃对晚期CKD人群的抗凝治疗。"TRACK试验是否彻底关闭了该人群心血管保护抗凝治疗的大门？当然不是，"他们撰文强调。
社论作者提醒："这些结果不应推广至具有特定抗凝指征（如房颤患者卒中预防）的晚期肾病患者。"TRACK试验的局限性在于提前终止，仅纳入计划1900例患者中的1458例，涉及12个国家的90个中心。尽管这降低了检测微小获益或亚组效应的统计效力，但社论作者称"在临床试验入组困难的人群中，这是一项雄心勃勃且令人印象深刻的尝试"。
受试者为4期或5期CKD（估算肾小球滤过率≤29 mL/min/1.73 m²）或透析依赖性肾衰竭成人，因冠心病、外周动脉疾病、糖尿病、非出血性非腔隙性卒中病史或年龄≥65岁而被判定为心血管风险升高。
随机接受利伐沙班2.5mg每日两次而非安慰剂的患者，在年龄、性别、国家、已确诊心血管疾病、阿司匹林使用、糖尿病、透析依赖或吸烟状态等亚组中，主要结局均无差异。但利伐沙班导致主要出血风险升高，且在≥65岁患者中增幅更显著（10.0% vs 安慰剂组5.6%），而<65岁患者中差异较小（7.3% vs 6.4%；交互作用P=0.03）。
在全因死亡率（25.6% vs 23.0%；HR 1.14；95% CI 0.92-1.40；P=0.66）及主要复合终点各项组分等次要结局中，利伐沙班组均未显现优势。
研究者指出，近三分之一利伐沙班组患者因个人意愿或安全性问题提前永久停药，且纳入无确诊心血管疾病的患者，可能削弱了治疗信号的检测能力。社论作者还提到基线阿司匹林使用差异的问题。
在COMPASS试验中，单用利伐沙班组未见获益，而联用阿司匹林组则有效。TRACK试验中仅半数患者基线使用阿司匹林，"尽管亚组分析未显示阿司匹林使用存在明显异质性，且正式的（效力不足的）效应修饰检验也不显著。"
Bansal和Winkelmayer补充道："此外，利伐沙班部分经肾脏清除，在肾病患者中使用的剂量是否与非肾病患者相同尚不明确，这可能影响药物安全性。"
尽管存在局限，社论作者强调该试验表明"在晚期CKD患者中开展严谨的大规模研究既可行又至关重要。更重要的是，TRACK试验为后续关键问题指明了方向——特别是哪些患者最可能获益（如有确诊心血管疾病的患者），以及替代性口服抗凝策略是否能在特定CKD人群中证明更有效或更安全。"
该研究获得澳大利亚国家健康与医学研究委员会、法国卫生部临床研究医院计划以及德国研究基金会的资助。拜耳公司通过研究者发起研究支持计划免费提供利伐沙班和安慰剂片剂。
Badve报告称在研究期间，其所在机构从拜耳获得个人费用和非财务支持，此外还从阿斯利康、葛兰素史克、维福制药、诺和诺德和辉瑞获得相关支持。
Crystal Phend是屡获殊荣的医学记者，拥有数十年报道各专科临床研究和医疗进展的经验。在医学会议现场之外，她常驻美国纽约州北部进行写作。
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