大约一年前，在田纳西州查塔努加市规模最大的Erlanger Baroness医院，麻醉科工作人员注意到一名护士在手术中心值班时说话含糊不清、难以保持清醒，根据田纳西州护理委员会的同意令。
文件显示，在随后的几天里，该护士药物检测不合格并被解雇。根据该同意令，该护士后来承认，数月来他一直盗用和滥用手术后剩余的芬太尼，有时甚至每天都会这样做。
在大多数情况下，这将是一个常规的"药物盗用"案例，即从医疗机构非法拿走管制药品——据信这种现象非常普遍，几乎每家美国医院都发生过。
但Erlanger案例之所以引人注目，是因为应该有高科技守卫在岗。
该医院使用了对抗药物盗用的最新防线：Sentri7，这是一种由人工智能驱动的药物监控软件，旨在比人类更快地检测缺失药物。但根据护理委员会的命令，在Erlanger医院，Sentri7数月来未能发出警报，忽略了缺失药物和其他"本应被标记"的"不一致情况"。
这一此前未被报道的Erlanger案例，罕见地揭示了AI药物盗用监控软件在美国数百家医院中的明显故障，而这些软件的使用缺乏透明度和监管。医疗机构无需披露其实施此类软件的情况，也不必向任何人报告故障，因此无法全面了解这些程序的使用范围及其故障频率。
Erlanger Baroness医院（也称为Erlanger医疗中心）拒绝就其使用Sentri7或被盗药物发表评论。Sentri7背后的荷兰科技公司Wolters Kluwer的医疗部门发言人André Rebelo拒绝回答有关Erlanger发生情况的问题，但表示公司对软件"保持信心"。
透明度不足
约翰霍普金斯医学院神经科医生兼AI研究员David Rastall表示，由于AI技术高度专有，且医院官员通常不了解其工作原理，这种缺乏透明度的情况使得错误被掩盖而非修复。他说，这意味着错误可能在其他医院重演。
Rastall说："对患者、护理人员和医院系统来说，理想情况是，当发现AI犯有某种错误时，这种情况变得非常透明和公开。"
美国缉毒局要求医院保密报告丢失或被盗药物。医院还可以向州卫生机构报告被盗药物，这些机构负责发放医疗专业人员执照并调查不当行为。
但根据对三位药物盗用预防专家的采访，这些报告不需要包含有关任何涉及的AI软件的详细信息。在采访中，所有人都表示从未见过像Erlanger明显出现的AI故障那样被公开记录的情况。
约翰霍普金斯医学院负责药物安全的药剂师Jacob Smith谈到Sentri7的明显故障时说："我自己从未见过这些技术以这种方式被点名。我不明白你怎么可能错过它。"
Smith和其他专家表示，Erlanger案例也引发了疑问，因为盗用剩余药物是最广为人知的盗用方法之一。而芬太尼是一种效力可达海洛因50倍的止痛药，是最常见的目标之一。
Rxpert Solutions创始人Terri Vidals质疑Erlanger案例是否是用户错误而非故障的结果。
Vidals说："这对软件来说是最基本的基本功。我发现他们说软件没有标记这一点很有趣。我认为这个故事可能还有更多内容。"
Erlanger的Sentri7明显故障是由田纳西州卫生部在12月例行发布州纪律命令时披露的。这些记录中包括护理委员会的命令，该命令总结了对护士麻醉师John Stevenson的州级调查，他于11月签署该文件解决了针对他的案件。
Stevenson通过他的律师拒绝发表评论。他没有因Erlanger案例相关罪名被起诉。护理委员会在他接受药物咨询期间将其执照置于 probation（缓刑）状态。
卫生部和护理委员会发言人Bill Christian拒绝就Erlanger案例或Sentri7发表评论。在回应公共记录请求时，卫生部和田纳西州卫生设施委员会均表示，他们没有关于Erlanger明显Sentri7故障的其他文件。
Erlanger发言人Charlie Milburn今年早些时候表示，医院已准备了一份关于其使用Sentri7的书面声明，以回应KFF健康新闻的提问。
该声明从未发布。
Milburn在3月的电子邮件中说："我们的法律团队正在讨论这是否是我们想要谈论的事情"，随后拒绝回答任何问题。
今年3月向KFF健康新闻大致谈论Sentri7的Wolters Kluwer高管Kristy Drollinger表示，由于许多医院难以确保药物安全，该软件需求旺盛。
Drollinger说，Sentri7监控约60个"风险归因"，这些归因可识别出需要医院员工进一步调查的警示信号。
Drollinger谈到普遍的药物盗窃现象时表示："这相当可怕。每个医疗系统、每个医疗机构都曾有过盗用情况——现在可能还有。"
"未来的方向"
药物盗用是美国医疗机构面临的普遍挑战。它可能导致患者无法获得药物或获得被血液传播疾病污染的药物。据非营利组织Healthcare Diversion Network估计，多达15%的医疗工作者至少有一次盗用药物的行为。
美国疾病控制与预防中心表示，自1985年以来，药物盗用已与至少13起疾病爆发有关——导致200多次感染，主要是丙型肝炎。
为防止这种情况，医院试图通过比较电子药物柜和患者健康记录中的数据，追踪从配药到给药的每一粒药片或小瓶。
医院工作人员过去手动完成这一繁琐过程，但在过去十年中，这一任务已基本通过反盗用软件实现自动化。经过多年并购，目前有两个程序主导行业：Wolters Kluwer的Sentri7和Bluesight的ControlCheck。两者都结合了AI技术。
Diversion Specialists所有者Luke Overmire说："这绝对是未来的方向。"
Bluesight表示，超过1,500家医院使用ControlCheck。根据Wolters Kluwer的数据，另有700家医院使用Sentri7临床监控程序，其中包括其药物盗用软件。
两家公司均未公布其软件价格。来自约翰霍普金斯的药物安全官员Smith表示，医院购买这些"昂贵技术"是因为灾难性的药物盗用案例可能导致缉毒局处以数百万美元的罚款。
Smith说："它们不承诺投资回报。它们承诺的是成本避免。"
2022年，美国国立卫生研究院资助的一项同行评审研究发现，当时称为Flowlytics的Sentri7能够比现有方法更快地发现药物盗用。该研究的主要作者曾就职于此前拥有Sentri7的Invistics公司。
据该研究称，研究人员通过让软件梳理跨越两年的10家医院的药物数据来测试该软件，寻找22名已知有药物盗用行为的护士。
研究称，该程序不仅全部找到他们，而且比人类更快地发现了他们，时间差从一周到一年半不等。
在Erlanger，是人类首先发现了问题的迹象。
根据护理委员会的命令，同事报告称Stevenson在2025年6月30日左右"在手术中心值班时"表现异常。
文件称，Stevenson"说话含糊不清，显得极度疲惫，被看到闭着眼睛站立并摇晃，站立时点头，似乎难以保持眼睛睁开"。
根据命令，当被州调查人员询问时，Stevenson承认他从2025年3月开始盗用"手术后本应被浪费的未使用芬太尼"。命令称，Stevenson表示他最初每周使用一两次芬太尼废料，到当年6月"增加到每日使用"。
Erlanger对Stevenson四个月的配药记录进行了审计。根据命令，他们发现Sentri7大约有五次未能标记缺失药物。
文件还补充说，医院发现了"药物配发和废弃记录之间的额外不一致，这些本应被自动监控系统标记"。
护理委员会提供了一种可能的解释，即在命令中称Sentri7在Erlanger处于"初始学习阶段"，尽管委员会没有提供详细信息。
在一次采访中，Drollinger没有具体讨论Erlanger的情况，但表示Sentri7没有"学习阶段"，因为它在新医院实施时会使用9到12个月的历史数据进行训练。
来自约翰霍普金斯的Smith有另一种理论。
Smith在采访中表示，他使用AI药物盗用软件的经验使他相信，该软件在监测急诊室和重症监护室方面有效，但在手术室效果较差，因为那里的药物配发和记录方式不同。
Smith表示，这些区域对AI来说可能更难追踪，因此需要人类更密切地监视。
Smith说："我们有专门负责使用此软件的人员。软件只是其中的一部分，但如果你依赖软件给你所有信号，你会错过一些东西。它就是不能达到100%。"
Erlanger Baroness医院在查塔努加使用Sentri7药物监控软件，据田纳西州护理委员会同意令称，该软件在2025年数月内未能对一名盗用芬太尼的护士发出警报。（Brett Kelman/KFF健康新闻）
本文首次发表于KFF健康新闻，并根据知识共享署名-非商业性使用-禁止演绎4.0国际许可协议在此转载。
KFF健康新闻是一个专注于健康问题的深度新闻编辑室，也是KFF的核心运营项目之一——KFF是健康政策研究、民意调查和新闻报道的独立来源。了解更多关于KFF的信息。
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