摘要
目的：评估在美国大型综合医疗系统中实施家庭血压远程监测（HBPT）项目12个月的成本效益。
研究设计：回顾性队列研究。
方法：分析了加入南加州凯撒医疗集团（Kaiser Permanente Southern California）HBPT项目（2019年11月至2022年6月）的患者数据。我们估算了项目实施成本以及与高血压相关的医疗保健利用和成本（以2020年美元计），时间跨度为HBPT项目入组前后的12个月。我们使用治疗权重的逆概率来调整基线特征，比较了参与项目者和在参与前退出项目者的12个月成本和血压结局。一项双重差分分析估算了与HBPT项目相关的结局的平均差异。计算了增量成本效益比（每毫米汞柱降低的成本）以及95%的bootstrap置信区间。
结果：研究共纳入3067名患者（平均年龄56.7岁；62.7%为女性；62.1%为非西班牙裔黑人）。HBPT项目的实施成本平均为每位患者113.35美元。该项目降低了与高血压相关的门诊就诊费用（–6.52美元；P = .016）和血压门诊就诊费用（–2.58美元；P = .002），但增加了与高血压相关的虚拟就诊费用（11.80美元；P < .001）。平均血压降低：收缩压降低1.42毫米汞柱（P = .071），舒张压降低1.58毫米汞柱（P = .001）。增量成本效益比：每毫米汞柱收缩压降低为81.67美元，每毫米汞柱舒张压降低为73.22美元。
结论：在实际临床环境中，HBPT项目实现了适度的血压降低，尽管总体成本增加主要是由于入组费用所致。
《美国管理式医疗杂志》。2026;32(3):146-152。
要点
- 家庭血压远程监测（HBPT）项目在实际临床环境中有效降低了血压，但其入组费用增加了总体成本。
- HBPT项目在12个月内减少了血压门诊的就诊次数。
- 该项目因随访护理增加了与高血压相关的虚拟就诊费用，但减少了与高血压相关的门诊就诊和血压门诊就诊费用。
- 受患者入组成本的驱动，HBPT项目每降低1毫米汞柱收缩压需要花费81.67美元。
高血压影响着美国近50%的成年人，但这些个体中仅有约25%的人血压得到控制。高血压的经济负担巨大，2019年美国成年人口与高血压相关的年度成本估计为2190亿美元。为有效管理高血压，2017年美国心脏病学会/美国心脏协会血压管理指南及其他指南提倡进行自我血压监测，随机对照试验已证明这能改善血压。自我血压监测，尤其是与远程监测和药剂师主导的护理等协同干预相结合时，可带来显著的血压降低。
尽管自我血压监测具有潜在有效性，但其在美国的采用速度一直很慢。由医疗团队提供或不提供协同干预的自我血压监测，可能是一种具有成本效益的策略，通过使高血压患者参与自身医疗保健，同时减少面对面的门诊就诊，来改善血压控制。以往来自随机对照试验的模拟研究报告了自我血压监测项目的成本效益，但关于自我血压监测项目实际实施的成本效益分析却很少。
2019年，南加州凯撒医疗集团试点了一个家庭血压远程监测项目，以协助临床医生管理高血压患者。了解实施HBPT各个组成部分的成本并评估该项目的成本效益，对其更广泛的推广至关重要。本研究旨在：（1）评估项目入组成本以及与高血压护理相关的医疗保健利用和成本，将HBPT项目参与者与接受常规护理者进行比较；（2）从医疗系统角度评估与常规护理相比，实施HBPT项目12个月的成本效益（每降低单位血压的成本）。
方法
研究设置
南加州凯撒医疗集团是一个综合性医疗系统，通过16家医院和200多个门诊设施为其成员提供医疗服务。全面的电子健康记录记录了为超过480万成员提供的所有方面的护理。此外，通过该系统外获得的医疗护理也有医疗索赔记录，使这些信息可用于研究。南加州凯撒医疗集团机构审查委员会批准了本研究并授予了知情同意豁免。
南加州凯撒医疗集团的HBPT项目
南加州凯撒医疗集团的HBPT项目于2019年11月在4个医疗中心启动，最初侧重于招募非洲裔美国患者。目标是促进患者参与高血压护理并改善血压控制。到2020年3月，该项目已扩展到该地区所有16个医疗中心。符合条件的成员为18岁及以上，拥有智能手机、电子邮件地址、kp.org帐户、首选语言为英语或西班牙语，并且患有未控制的高血压（血压 ≥ 140/90 毫米汞柱）。医疗助理筛选成员的资格，并协助临床工作人员通过现场或虚拟预约进行入组。在入组期间，为选择合适的袖带尺寸，临床工作人员测量成员的臂围（如果是虚拟预约则使用成员的体重），并在诊室或通过邮件向他们提供一个经过验证的血压设备和袖带。成员通过智能手机应用程序完成同意过程。入组他们的临床工作人员指导参与者每周三天、每天早晚两次在服用降压药物前测量血压。参与者在入组过程中展示了他们使用家用血压设备测量血压的能力，或者被指示在下载智能手机应用程序后完成一次测试测量。这些血压读数同步到智能手机应用程序，该应用程序将数据直接传输到EHR系统。两周后进行随访虚拟就诊，以确保入组过程已完成，并且血压设备和移动应用程序已正确配对。此外，会审查参与者的血压读数，并由他们的初级保健医生或高级执业提供者根据需要调整药物。提供者通过EHR监测家庭血压，并在必要时联系参与者。参与者在达到至少两个相隔约四周的周平均家庭血压读数低于135/85毫米汞柱，且最后提交的家庭血压读数也低于135/85毫米汞柱后，将被退出了HBPT项目。
研究人群
在这项成本效益研究中，我们纳入了2019年11月至2022年6月期间参与HBPT项目的患者。考虑到按治疗分析的方法，我们将所有参与者分为两组：（1）那些入组项目、通过智能手机应用程序同意并上传至少一次血压读数的被归类为HBPT干预组；（2）那些开始入组但因未同意或未上传任何血压读数而退出项目的被归类为退出组。退出组被用作比较组，并称为常规护理组。两组之间潜在的混杂和选择偏差通过统计方法进行控制。
研究视角和时间范围
本研究采用医疗系统视角，时间范围为项目入组后的12个月。因此，分析包括了实施HBPT项目的成本以及与高血压相关的医疗保健就诊相关的费用。由于我们考虑的是医疗系统产生的成本，因此未考虑自付费用、社会成本或生产力损失。由于随访时间短，未应用贴现率。
结局
我们通过测量入组时和入组后12个月时在诊所测量的收缩压和舒张压的毫米汞柱降低值来评估HBPT项目的有效性。我们选择了入组后12个月最接近且之前的最后一次血压值。当同一次就诊有多个血压值时，我们选择最低的血压以避免潜在的白大衣高血压。作为一个过程指标，我们使用治疗强度评分评估了入组时和入组后12个月的降压药物使用情况。TIS是一个经过验证的汇总指标，它考虑了患者治疗方案中的降压药物数量以及患者正在接受的每种药物相对于最大推荐剂量的剂量。鉴于南加州凯撒医疗集团降压药物最常见的配药天数供应为100天，我们比较了两个时间窗口的门诊处方配药数据：入组日期前4个月至后1个月以及入组后12个月。
成本（以2020年美元计）分两个阶段计算：（1）初始入组成本，包括设备和人员成本；（2）入组后12个月内与高血压相关的医疗保健利用成本。为估算入组成本，我们使用了HBPT项目内部收集的设备和运输成本数据。促进患者入组HBPT项目的人员成本根据医疗助理的平均工资和2020年Medicare费用计划进行估算。为计算高血压相关成本，我们将成本附加到与高血压相关的医疗保健就诊上，即：（1）记录有高血压主要诊断的面对面门诊就诊（ICD-10代码I10、I11、I12、I13）；（2）到以团队为基础的血压门诊就诊；以及（3）记录有高血压诊断的虚拟就诊。与医疗保健利用相关的成本也根据2020年Medicare费用计划中的医疗保健通用程序编码系统代码进行分配。用于成本估算的参数和代码见附录表1至3。
最后，我们估算了增量成本效益比，其表示通过HBPT项目与常规护理相比，实现单位血压降低所需的额外成本。
协变量
患者的社会人口学和临床特征在入组日期或之前的12个月内确定。这些包括年龄、性别、种族和民族、吸烟状况、体重指数、通过地理编码和美国人口普查区数据关联成员家庭地址得出的邻里家庭收入、医疗保险和首选语言。我们根据之前12个月EHR数据中的ICD-10诊断或程序代码定义了慢性病状况。降压药物类别数量和面对面门诊就诊次数也使用EHR中过去12个月的数据定义。使用入组时或之前最后一次门诊就诊的收缩压作为协变量。
统计分析
通过计算连续变量的均值和标准差以及分类变量的频数和百分比来描述研究人群的社会人口学和临床特征。为调整常规护理组和干预组在入组时的差异，我们使用逻辑回归计算倾向评分并推导出治疗权重的逆概率。定义了两组IPTW，w1和w2，w1用于分析医疗保健利用和相关成本，w2用于分析血压结局。为估算w1，入组前的医疗保健利用不作为协变量包括在内；对于w2，入组时的收缩压不作为协变量包括在内。用于IPTW的协变量及其定义的完整列表见附录表4。我们通过计算应用IPTW前后的标准化差异来评估权重的平衡性。应用IPTW后，绝对标准化差异低于0.1被认为表明两组之间的协变量平衡。
采用广义线性模型分析医疗保健利用、相关成本和血压结局。模型连接函数族的选择基于修正的Park检验，GLM连接函数的选择基于Pearson相关检验、Pregibon连接检验和修正的Hosmer-Lemeshow检验。鉴于研究期间包括受COVID-19大流行严重影响的年份，而这对医疗保健利用产生了巨大影响，我们采用了双重差分设计来估计可归因于HBPT项目的增量医疗保健利用及其成本。我们定义了12个月的入组前和入组后时期，并预测了常规护理组和干预组的医疗保健利用、成本和血压结局。
使用2000次重复的非参数bootstrap，我们推导出增量成本和结局估计值的95%置信区间，并在成本效益平面上绘制bootstrap的成本和效果。我们报告基于增量成本和效果的点估计值计算的ICER。我们使用这些ICER和成本效益平面的图形来评估HBPT项目的成本效益。在入组时血压未控制（收缩压 ≥ 140 或舒张压 ≥ 90 毫米汞柱）的患者中进行了敏感性分析。统计分析使用Stata 18进行。
结果
研究人群
我们共纳入3067名参与者（平均年龄56.7岁；62.7%为女性；62.1%为非西班牙裔黑人）：常规护理组1214人，HBPT组1853人。HBPT干预组的平均年龄低于常规护理组（56.0岁 vs 57.8岁），干预组享有商业保险的比例更高（66.2% vs 59.9%），糖尿病（21.9% vs 30.5%）、心血管疾病（3.3% vs 4.3%）和心力衰竭（2.2% vs 2.6%）的比例更低。干预组的高血压药物类别数量（≥ 4类：14.8% vs 12.9%）和过去一年的面对面门诊就诊次数（平均8.5次 vs 7.5次）均高于常规护理组。入组时干预组和常规护理组的收缩压相似（142.9 vs 142.5 毫米汞柱）。患者平均在HBPT项目中停留4个月。
HBPT项目入组成本
我们评估了HBPT的入组成本。设备和运输成本估计为80.85美元（设备成本61.03美元，运输成本19.82美元）。考虑用于识别、联系和预约（包括面对面和虚拟入组选项）的10分钟人员时间，患者治疗成本估计为32.50美元。入组成本估计为每人113.35美元。
医疗保健利用和成本
我们评估了应用IPTW前后的基线特征。应用IPTW后所有特征均良好平衡，绝对标准化差异小于0.10。应用IPTW后的基线特征见附录表6。
HBPT干预组每人每年与高血压相关的门诊就诊调整后平均（标准误）次数从0.16（0.01）次降至0.13（0.01）次，但常规护理组从0.12（0.01）次增加至0.15（0.01）次，导致与高血压相关的门诊就诊次数总体减少0.05（0.02）次（P = .016）。类似地，干预组的血压门诊就诊调整后平均次数从0.27（0.01）次降至0.17（0.01）次，而常规护理组保持稳定（0.25次 vs 0.24次），导致血压门诊就诊次数总体减少0.10（0.03）次（P = .002）。干预组与高血压相关的虚拟就诊调整后平均次数从0.14（0.01）次增加至0.53（0.04）次，而常规护理组未见变化（均为0.15次），导致与高血压相关的虚拟就诊次数总体增加0.39（0.04）次（P < .001）。
HBPT干预组与高血压相关的门诊就诊调整后平均成本降低6.52美元（标准误2.70美元）（P = .016），血压门诊就诊成本降低2.58美元（0.82美元）（P = .002）。HBPT干预组与高血压相关的虚拟就诊调整后平均成本增加了11.80美元（1.28美元）（P < .001）。干预组与高血压相关的总调整后平均医疗保健成本从30.46美元（1.61美元）增加至36.23美元（1.86美元），常规护理组从26.00美元（1.74美元）增加至29.06美元（2.02美元），总体增加2.70美元（3.36美元）（P = .422）。
血压降低
常规护理组和HBPT干预组在入组时的调整后平均收缩压均为142.80毫米汞柱。入组后12个月，常规护理组的平均收缩压为135.39（0.51）毫米汞柱，干预组为133.97（0.38）毫米汞柱，导致收缩压总体降低1.42（0.79）毫米汞柱（P = .071）。调整后的舒张压总体降低1.58（0.50）毫米汞柱（P = .001）。与常规护理组相比，干预组的调整后总体治疗强度评分高出0.11（0.03）（P < .001）。对入组时血压未控制者的敏感性分析也显示HBPT干预组收缩压和舒张压有小幅降低（收缩压降低均值[标准误]：1.64[0.99]=====
毫米汞柱 [P = .099]；舒张压降低：1.32 [0.64] 毫米汞柱 [P = .037]）（附录表7）。
HBPT 项目的成本效益
HBPT 项目的成本高于常规护理，每位患者的增量成本为 116.05 美元（95% CI，109.54-122.56 美元）（表3）。考虑到 HBPT 项目带来的收缩压和舒张压降低，HBPT 项目的增量成本效益比（ICER）为每降低1毫米汞柱收缩压需 81.67 美元，每降低1毫米汞柱舒张压需 73.22 美元。增量成本和效果的 bootstrap 分析可视化显示，大多数数据点位于成本效益平面的右上象限，表明成本更高且效果积极（图）。对入组时血压未控制患者的敏感性分析显示，收缩压降低的 ICER 略低（每降低1毫米汞柱收缩压需 70.99 美元），舒张压降低的 ICER 略高（每降低1毫米汞柱舒张压需 87.99 美元）（附录表8）。
讨论
当前这项在美国综合性医疗系统真实临床环境中评估 HBPT 项目的研究发现，该项目成本更高，这主要是由于入组费用。与虚拟就诊增加相关的成本很小，并且被面对面高血压相关门诊和血压门诊就诊的减少所抵消。HBPT 项目还显示出针对性地强化了降压药物使用（即增加 TIS），并对血压降低产生了适度但积极的影响，收缩压降低了 1.42 毫米汞柱，每降低1毫米汞柱收缩压的 ICER 为 81.67 美元。
已有研究报告了自我血压监测或远程监测的血压降低和 ICER。然而，由于干预措施、方法学、时间范围、研究视角、评估的成本和结局存在差异，将我们的结果与以往研究直接进行比较具有挑战性。例如，美国关于自我血压监测联合团队护理的随机对照试验研究报告了更显著的12个月血压降低（–9.7 毫米汞柱），但每降低1毫米汞柱收缩压的 ICER 更高，为 135 美元（2018 年美元），舒张压为 365 美元。另一项在美国综合性医疗系统中进行的随机对照试验显示，6个月时收缩压降低了 12.4 毫米汞柱，每降低1毫米汞柱收缩压的 ICER 为 20.50 美元（2013 年美元）。
与之前的研究相比，我们在真实临床环境中实施 HBPT 项目的结果显示血压降低的有效性较小。南加州凯撒医疗集团的 HBPT 项目最初目标是招募血压未控制的患者，与之前的随机对照试验类似，但最终入组的患者中有 36% 不符合血压标准，其收缩压低于 140 毫米汞柱，舒张压低于 90 毫米汞柱。此外，我们使用的对照组是开始入组但退出项目的患者。由于对照组的患者开始了入组流程，这些患者可能仍具有求医倾向，并且与典型的常规护理人群不同，这可能会使 HBPT 项目的效果看起来更小。此外，成功管理了家庭血压的患者被退出了该项目。患者平均在 HBPT 项目中停留4个月，这可能也导致了血压降低的有效性较小。
我们的分析侧重于评估 HBPT 实施成本、与高血压相关的医疗保健门诊就诊和虚拟就诊，这些可能在短期内直接影响医疗机构。我们的研究结果表明，HBPT 项目由于入组和随访护理增加了虚拟就诊。然而，它也减少了面对面的高血压相关门诊和血压门诊就诊，导致总体医疗保健利用成本没有显著增加。HBPT 项目成本的主要贡献者是血压设备费用和与项目入组相关的人员成本，尽管人员成本可能因实施差异在不同医疗中心有所不同。尽管本研究未考虑更广泛的医疗保健利用，例如急诊就诊或住院费用，但我们估计的 ICER 可以被认为是保守的，因为我们预期较低的血压会带来更少的急诊就诊或住院。尽管如此，每降低1毫米汞柱收缩压 81.67 美元（2020 年美元）的 ICER 与其他针对高血压生活方式和/或药物依从性教育干预的成本效益研究中观察到的结果相当，后者报告每降低1毫米汞柱收缩压的中位成本为 62 美元（2014 年美元）。
优势与局限性
本研究具有几个优势和局限性。我们评估了 HBPT 项目在医疗系统内的实际实施情况，评估了直接成本和成本效益，这可以使其他医疗机构受益。然而，HBPT 项目并非在所有医疗中心和整个研究期间都得到一致实施。标准化的护理方案可能会对血压结局产生更积极的影响。其次，分析仅限于12个月的时间范围，仅捕捉短期效果。需要更长的时间范围来观察与血压降低相关的心血管事件的减少。此外，由于大量患者退出了干预，我们比较了两组患者：接受 HBPT 干预的患者与退出项目的患者。并且，随着 HBPT 项目在 COVID-19 大流行期间的扩展，通过虚拟就诊保持患者参与度具有挑战性。重要的是，我们的分析可以被理解为按治疗分析而非意向治疗分析，因为我们量化了实际接受干预的效果。最后，尽管我们平衡了观察到的人口学和临床特征以解决这两组之间的潜在偏倚，但仍可能存在未观察到的混杂因素，例如对技术的不信任，这可能会影响研究结果。
结论
在实际临床环境中实施的 HBPT 项目导致降压药物剂量适度增加和血压降低。与增加的虚拟就诊相关的成本很小，并且被面对面高血压相关就诊的减少所抵消，使得总体成本的增加可归因于 HBPT 项目的入组费用。未来的分析应侧重于该项目在健康相关结局方面的有效性及其成本效益。
致谢
作者感谢 HBPT 项目的负责人和参与者。
作者单位：南加州凯撒医疗集团研究与评估部（JA, ATN, TNH, RAJ, HZ, MTM, JMM, KR），加利福尼亚州帕萨迪纳；凯撒医疗集团伯纳德·J·泰森医学院卫生系统科学系（JA, HZ, KR）和临床科学系（JWB），加利福尼亚州帕萨迪纳；凯撒医疗集团全景城医疗中心（ALO-S），加利福尼亚州全景城；凯撒医疗集团西洛杉矶医疗中心（JWB），加利福尼亚州洛杉矶。
资金来源：本项目由南加州凯撒医疗集团护理改进研究团队资助。
先前发表：初步结果曾以海报形式（EE249）在 ISPOR——国际卫生经济与结果研究学会 2024 年年会（5月5-8日）上展示，佐治亚州亚特兰大。
作者披露：作者报告与本文主题存在利益冲突的任何实体均无关系或财务利益。
作者信息：概念与设计（JA, ATN, MTM, ALO-S, KR）；数据获取（RAJ, HZ, JMM）；数据分析与解读（JA, ATN, TNH, RAJ, HZ, MTM, ALO-S, JWB, KR）；手稿起草（JA, ATN, JWB）；手稿重要知识内容的关键性修订（ATN, TNH, RAJ, HZ, MTM, ALO-S, JWB, KR）；统计分析（JA, ATN, RAJ, HZ）；患者或研究材料提供（JMM）；获取资金（JA, KR）；行政、技术或后勤支持（TNH, JMM）；监督（ALO-S）。
通讯地址：Jaejin An, BPharm, PhD, Kaiser Permanente Southern California, 100 S Los Robles, 2nd Floor, Pasadena, CA 91101。电子邮箱：jaejin.x.an@kp.org。
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