一名患者在贝塞斯达北院的心脏监测病房因心率降至危险低水平而死亡，医院工作人员近半小时未能察觉，据《辛辛那提询问报》获得的联邦报告显示。
该事件发生在2024年12月18日，导致联邦政府发出“立即危险”警告——这是联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）针对最严重和恶劣的联邦安全法规违反行为所保留的警告类别。
如果医院未能在23天内解决政府指出的问题，联邦官员可以撤销其向医疗保险和医疗补助服务中心收费的资格。这一举措可能造成严重后果，因为根据2024年财务报表，去年贝塞斯达医疗公司50%的患者账单来自医疗保险和医疗补助。
据《询问报》对联邦数据的审查，这是至少十年来西南俄亥俄州首次因患者死亡而发出“立即危险”警告。
TriHealth公司以联邦隐私法为由，拒绝回答有关该事件及医院为避免失去联邦认证所采取的整改措施的问题。联邦政府在公开的电子表格中报告所有“立即危险”事件，《询问报》并未要求医院透露患者或员工身份，这些信息在表格或相关报告中并未包含。
“根据HIPAA法规，我们无法披露有关特定患者事件的信息，” TriHealth发言人布莱恩·伊根（Brian Eagan）表示。“然而，每当出现意外结果或甚至‘险些出错’的情况时，我们都会进行彻底的根本原因分析，并立即采取措施解决潜在原因。”
据伊根称，TriHealth会将“立即危险”警告通知患者家属，并与监管机构合作制定整改措施。
根据俄亥俄州卫生部提供的报告，该医院的警告记录在2025年1月整改措施实施后被移除。
心脏病房延误27分钟致死
事件始于2024年12月18日，患者被送往贝塞斯达急诊科。他当时出现幻觉和意识混乱，但“清醒”并“能够提供病史”，报告中称。一位医生的病史记录显示，尽管患者有症状，但他表示自己“感觉还不错”。
在接受了约10小时的急诊治疗后，患者被转移到医院的心脏监测病房（也称为遥测病房）。三小时零三分后，他的心率从入院时的每分钟95次骤降至27次。
报告中写道：“医院未能确保遥测病房患者在心率下降时得到及时评估。”报告还指出，医院未能有效监控病房，这至少对当时病房内的10名患者构成了威胁。
根据TriHealth官网发布的招聘启事，贝塞斯达北院设有至少两个各38张床位的遥测病房，旨在为心力衰竭和其他心脏问题患者提供“持续监测”和全天候护理。
当患者心率降至危险水平时，值班的监测技术人员花了13分钟才通知急性护理技术人员。报告显示，监测技术人员发送信息给急性护理技术人员，称用于将监测设备粘贴在患者身上的胶带“脱落了”，假设问题是设备问题，而非患者的医疗状况。
急性护理技术人员立刻回复“好的”，但直到14分钟后才进入患者房间。
这意味着患者在生命受到威胁的情况下等待了27分钟才得到医护人员的处理。
报告显示，急性护理技术人员“没有意识到”回应患者的紧迫性。又过了6分钟，医护人员才意识到患者已无反应，并呼叫“蓝色代码”（医院对患者医疗紧急情况的信号）。
报告中指出：“从凌晨2:23到2:50，共27分钟，工作人员未通知值班护士或采取其他必要措施来处理问题。”
这一延误最终致命。尽管医护人员给予了药物治疗、开始心肺复苏、恢复心跳并将患者转入重症监护室，但患者次日仍不幸去世。
贝塞斯达北院的整改措施
一旦被发出“立即危险”警告，医院必须立即制定详细计划，防止对患者造成进一步伤害。只有在州和联邦监管机构批准并确认该计划已执行后，警告才会被移除，通常在数小时内完成。
据州监管机构与医院员工和管理层的访谈，未能遵守规定的监测技术人员被解雇。而当时入职不到三个月的急性护理技术人员，在接到呼叫后曾寻求其他工作人员帮助，目前已接受了心电图（ECG）操作和监测方面的培训。
贝塞斯达北院的整改措施还包括培训所有员工（包括新员工）解读心电图结果、在必要时升级遥测病房护理，并实时记录升级过程中的每一步。
在未来一年内，护士经理将每月进行20次审核，以“确认遥测警报升级的确认”。
西南俄亥俄过去十年至少19起“立即危险”事件
“立即危险”警告非常罕见。一项2019年研究发现，在2007年至2017年间，这类警告仅占医疗保险和医疗补助服务中心报告缺陷的2%。
但你可能熟悉的医院在过去十年中至少收到过一次“立即危险”警告。
不包括养老院，自2015年以来，西南俄亥俄州已有至少19起“立即危险”警告被发往医院和精神病院。其中超过40%来自精神病院。
上一次TriHealth医院收到“立即危险”警告是在2019年，原因是好撒玛利亚医院发生患者权利违规事件，其中包括未能确保医生对使用暴力约束措施下达医嘱等违规行为。
如果您有任何关于贝塞斯达北院“立即危险”事件的信息希望与《询问报》分享，请发送电子邮件至[ekim@enquirer.com]。
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