肺切除术后脑梗死(POCI)是一个重要的、需要测量和预测的结果。尽管当代研究中报告的发生率普遍较低(1)，但它可能对患者及其家庭造成毁灭性后果。这一术语既指脑血管意外(CVA)，也指短暂性脑缺血发作(TIA)。因此，症状范围、残疾程度和功能障碍持续时间都可能有很大差异。对于那些受影响最严重的患者，POCI可能是一种真正毁灭性的并发症。事实上，Hanger等人先前报道，69%的中风后遗留截瘫患者更愿意选择无痛死亡，而非严重残疾(2)。
然而，测量和预测POCI并非易事。如前所述，作为一个涵盖性术语，其宽泛的定义意味着诊断POCI仍然相对主观，许多术后并发症也是如此(3)。同样公认的是，并非所有脑梗死都能通过计算机断层扫描(CT)成像识别。因此，由于术后早期磁共振成像(MRI)的可用性有限，POCI可能存在一定程度的漏报。此外，其低发生率意味着需要大型患者数据库才能获得足够数量的事件，以确保统计分析具有适当的统计效力和稳健性(4)。事实上，现有证据表明，在多变量分析中，每个候选预测参数至少需要十个事件。
Gao等人的最新论文为这一重要话题的有限证据增添了宝贵内容，并解决了许多主要问题(5)。作者恰当地强调了评估肺切除患者POCI的重要性，并介绍了2015年至2021年间在中国某单位进行肺切除的338名患者的病例对照研究。有趣的是，他们研究中引用的POCI率为6.5%(n=22)，明显高于先前研究中通常为0.6–1.1%的比率(6-8)。虽然可以对Gao等人论文中哪些患者亚组导致这一发生率增加得出一些结论，但作者并未全面考察其研究中POCI总体发生率如此之高的原因。
作者报告称，所有患者的围手术期血栓预防措施以抗栓袜(AES)形式提供，且无明确的排除标准。然而，公认的是，外周血管疾病(PVD)患者不应穿戴AES，且为跛行患者开具这些袜子实际上适得其反(9)。遗憾的是，PVD未被纳入数据集作为变量，因此无法检验这些患者血栓预防策略不可避免的改变是否影响了POCI的发生率。Gao等人还指出，从术后第二天开始，为临床上易发生血栓的患者给予低分子量肝素(LMWH)。该手稿未提供任何关于这是治疗剂量还是预防剂量LMWH的信息，也未提供定义哪些患者"临床上易发生血栓"的标准。对于被认为不属于高风险的患者，也没有记录的管理计划，因此必须假设他们仅接受AES来预防血栓。最后，经历POCI的22名患者中，无人有心房颤动病史或正在服用口服抗凝剂。
英国的实践是，所有患者在入院时和入院24小时后均需进行静脉血栓栓塞(VTE)评估(10)。自2005年以来的国家标准是，至少95%的外科患者应接受VTE风险评估并开具适当的预防处方(10)。这源于英国卫生部的一份报告，指出每年有25,000人死于医院获得性VTE(10)。此外，2019年国家临床卓越研究所(NICE)发布的指南指出，接受胸外科手术的患者均应开具AES处方。如果患者对AES有禁忌症，建议使用围手术期间歇性气动压缩。他们进一步指出，临床医生应考虑将预防性LMWH作为所有胸外科患者的首选方案，至少持续7天(11)。因此，与英国国家标准相比，Gao等人概述的VTE策略被认为不足。考虑到Gao等人的研究中所有发生POCI的患者都是在术后前2天内出现并发症的，适当的VTE预防措施的作用尤为重要。
此外，2022年欧洲胸外科医师学会和美国胸外科医师协会的联合指南建议对胸外科手术中癌症相关VTE的预防实施延长VTE预防(12)。该指南支持对中高风险胸外科切除患者在出院后延长VTE预防28至35天(12)。增强术后恢复(ERAS)指南中也推荐了这一点(13)，其中被认为VTE发展高风险的患者应考虑延长预防4周(13)。
Gao等人的研究中超过95%的患者接受了视频辅助胸腔镜手术(VATS)。因此，接受开放手术的患者数量太少，无法将手术方式纳入多变量分析。然而，比较VATS与开胸手术的更大规模研究并未将开放手术确定为POCI的显著风险因素(14)。同样，研究中87.9%的患者因恶性疾病接受手术。因此，尽管包括的大多数患者是通过VATS为恶性疾病接受手术，但尚不清楚该恶性疾病主要是原发性肺癌还是转移性疾病。普遍认为恶性肿瘤会增加血栓栓塞的风险。因此，Gao等人的结果——86.4%经历POCI的患者接受了恶性疾病的切除——并不令人惊讶(15)。
进行的切除类型包括肺叶切除术、肺段切除术和非解剖性楔形切除术。虽然POCI的总体发生率为6.5%，但肺段切除术后POCI的发生率惊人地达到17.6%(n=6/34)，亚肺叶楔形切除术后为8.3%(n=12/145)，而肺叶切除术后仅为1.5%(n=2/134)。因此，亚肺叶切除术后(解剖性肺段切除术和非解剖性楔形切除术)POCI发生率显著升高，需要进一步调查。先前的研究已探讨了残端血栓形成与POCI之间的潜在联系，尽管许多这些研究仅在左上肺叶切除术(LUL)的背景下审查了这种潜在关联。尽管在亚肺叶切除术期间肺和亚段血管的操作增加是合乎逻辑的，但在其他同样严谨的研究中，这并未转化为POCI发生率的增加(16)。
Gao等人研究中具有临床疑似POCI体征和症状的患者接受了脑部CT成像，但尚不清楚他们是否还接受了超声心动图或肺血管造影，因此该研究没有提供任何关于在经历POCI的患者中是否发现残端血栓的数据。然而，作者推测，与肺叶切除术相比，肺段切除术后肺静脉残端可能更长。他们还提出，亚肺叶切除术可能与血管内皮损伤增加相关。这两种假设都合理，但需要进一步的大规模研究，加上组织学检查，以进一步探索这些假设。
支持这些假设的文献有限，但一份关于肺段切除术后POCI的病例报告也假设这是由于长静脉残端所致，这在LULs中先前已被确定为风险因素(1,17,18)。预防肺段切除术静脉残端血栓的潜在外科解决方案包括在段分离前隔离近端静脉，并在手术钉上使用丝线结扎(17)。在进行肺段切除术前使用三维CT(3D-CT)重建也被推荐用于减少组织操作并提高解剖清晰度(19)。
有趣的是，在单变量分析中，POCI与较长的手术持续时间之间没有显著关联，尽管手术持续时间未纳入多变量分析。可以推测，总体而言肺段切除术可能比肺叶切除术耗时更长，这也可能部分解释为何接受肺段切除术的患者POCI发生率更高。我们注意到Gao等人的病例对照研究从2015年持续到2021年：如果肺段切除术患者中POCI的发生率在研究早期更高(可能是在肺段切除术学习曲线期间)，这将很有趣。然而，亚肺叶楔形切除术通常是一项更快的操作，因此接受楔形切除术的患者POCI发生率高于肺叶切除术的出现不支持这一理论。一个部分解释可能是亚肺叶切除术是计划外的，仅在特别复杂且冗长的手术后执行，最终无法完成解剖切除。这些是使用回顾性数据进行研究的困难，因为在这些数据集中这些细致的考虑经常缺失。
还注意到，下叶切除术中POCI的发生率显著更高。这是一个新发现，因为先前的研究已确定接受LUL的患者经历POCI的风险最高，这可能是由于静脉残端较长(7,18)。相反，LUL亚组在本研究中POCI发生率最低。下叶切除术中POCI发生率较高的原因有很多。这些包括技术上更具挑战性的基底段切除术以及下叶中血管操作增加，与左侧舌段切除术或左上肺叶三段切除术相比。然而，也公认下叶最常见的段切除术是S6段切除术，这在技术挑战性方面不能与基底段切除术相提并论。最后，因技术上无法完成段切除术而进行的计划外肺叶切除术的发生率也不应被忽视。
Gao等人研究的主要目标之一是进行多变量分析，以确定与其患者队列中POCI独立相关的变量。模型提供了六个变量，包括先前的脑梗死、凝血指标、体重指数(BMI)、切除类型和切除位置。先前的脑梗死、较低的活化部分凝血活酶时间(aPTT)(<26.5秒)和较高的BMI(>24.0 kg/m²)均与POCI独立相关。此外，接受下叶切除术与POCI显著相关，接受亚肺叶切除术也是如此。与楔形切除术相比，肺段切除术也与POCI显著相关。不幸的是，一些先前与POCI相关的变量(包括年龄、高血压和吸烟)未纳入此多变量分析。虽然事件数量有限意味着提供给模型的变量确实需要合理化，但仅基于单变量P值而非临床相关性选择变量，现在不再被认为是统计上适当的，可能导致变量与结果之间的显著关联被忽视(20)。
先前已有报道称，缩短的aPTT是发展缺血性中风的独立风险因素，也影响中风的严重程度(21)。这些发现证实了进行充分的术前VTE评估和适当开具血栓预防处方的必要性。英国ERAS指南也将aPTT缩短的个体视为高风险，因此也应开具为期28天的延长LMWH疗程(13)。此外，ERAS指南建议早期活动以抵消手术应激的不良生理并发症(13)。因此，了解Gao等人研究中的围手术期活动方案是相关的。有趣的是，在本研究中较高的BMI作为POCI的独立风险因素出现，这与支持"肥胖悖论"的其他已发表证据相矛盾，即较高的BMI是肺切除术后短期发病率和死亡率的保护因素(22)。
尽管POCI发生率有限，但它是一种临床上显著的术后并发症。Gao等人发表了这项重要的研究，考察了这一主题，并确定了多个与POCI独立相关的因素。他们系列中POCI的发生率特别高，尤其是对于接受亚肺叶切除术的患者，并已考虑了这一现象的多种可能理论。降低POCI风险的关键因素包括3D-CT规划以减少段血管的操作，以及更广泛地采用延长VTE方案。本研究中观察到的肺段切除术与POCI之间的关联仍不确定，因此我们欢迎针对胸外科实践这一重要领域的额外大规模研究，以进一步检查潜在原因并确定预防措施。
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