延迟诊断的抗GABA-B抗体副肿瘤性边缘性脑炎特征为迫害妄想：病例报告
摘要
边缘性脑炎（LE）是一种罕见临床综合征，表现为亚急性发作的边缘系统功能障碍，包括癫痫发作、记忆障碍和行为改变，常与自身免疫或副肿瘤病因相关。抗γ-氨基丁酸-B（GABA-B）受体相关LE通常与小细胞肺癌（SCLC）相关，典型表现为癫痫和认知功能下降等神经症状。然而以精神病症状如精神病性障碍为主的表现极为罕见，容易造成诊断困难。本文报告一例56岁女性表现为急性行为紊乱、偏执妄想及认知障碍，并伴随癫痫持续状态。初期检查包括磁共振成像和脑脊液（CSF）分析均未确诊。虽考虑过左乙拉西坦诱导精神病和桥本脑炎可能，但持续症状促使进一步检查。胸部影像发现肺部肿块，活检确诊SCLC；CSF分析检出抗GABA-B受体抗体阳性，最终确诊副肿瘤性LE。治疗包括激素冲击、抗精神病药物和化疗，症状显著改善。此病例强调对伴有精神病症状和癫痫的患者需考虑副肿瘤性自身免疫性脑炎。精神评估期间发现肺部肿块成为诊断抗GABA-B受体LE的关键。早期识别和多学科管理对改善此类复杂表现的预后至关重要。
引言
近年来对边缘性脑炎（LE）的认识增强，突显其在神经精神症状诊断中的重要性。这种认识的提升对疾病病程和治疗策略产生深远影响。LE是一种临床综合征，特征是亚急性起病的边缘系统症状，伴有颞叶内侧损伤的结构性和功能性证据，且缺乏比自身免疫或副肿瘤病因更合理的解释。副肿瘤性LE与多种肿瘤相关，如小细胞肺癌、生殖细胞睾丸肿瘤、乳腺癌、霍奇金淋巴瘤、未成熟畸胎瘤和胸腺瘤。其中小细胞肺癌最常见，常伴有抗-Hu、抗-Ma2、抗NMDAR、抗AMPA和抗GABA-B抗体。
病例报告
一名56岁主妇因急性行为紊乱、言语障碍和偏执妄想入院。入院时表现为刻板手部动作、时空定向障碍和思维混乱。既往史包括甲状腺功能减退、已治愈的肺结核和慢性阻塞性肺病。入院前3个月出现首次全身强直阵挛性癫痫，急诊检查脑MRI和脑脊液分析无异常，脑电图显示连续5-6Hzθ波，予左乙拉西坦1000mg/日治疗出院。但3个月内复发3次癫痫，最后一次发展为癫痫持续状态，ICU住院28天，左乙拉西坦增至3000mg/日，随后1个月无发作。
约1个月后开始出现行为障碍加重，表现为行为紊乱、言语障碍和偏执妄想，症状持续加重，入院时外表衰老，穿着宽大，儿子报告轻度体重减轻和个人卫生下降。神经系统检查显示时空定向障碍，无颅神经、小脑或锥体束体征。排除左乙拉西坦诱导精神病和桥本脑炎后，复查脑MRI发现右侧颞叶内侧FLAIR信号增强。胸部CT发现左肺下叶35mm肿块阻塞支气管，支气管镜活检确诊IV期小细胞肺癌。腰穿检出抗GABA-B受体抗体阳性确诊。
治疗与转归
初始治疗予卡马西平、氟哌啶醇和苯海索，后改为利培酮和喹硫酮。因持续精神病症状和确诊LE，予1g/日甲泼尼龙静脉注射5天，症状显著改善。随访8个月完成8个周期化疗和放疗，PET显像显示肺癌退化。但化疗结束后3个月癫痫复发，复查MRI显示右侧颞叶FLAIR高信号加重。
讨论
本病例凸显了GABA-B受体相关LE独特的临床特征，诊断难点在于初期神经表现、显著精神病症状和快速认知下降。尽管患者ICU期间出现癫痫持续状态，但脑炎延迟诊断的关键因素在于症状的复杂性。自身免疫性LE常表现为神经和精神症状的组合，可能掩盖潜在神经病因并导致诊断延迟。患者突出的精神病症状包括行为紊乱、偏执妄想和刻板动作，此类运动行为虽较少见，但已在自身免疫性脑炎中报道。刻板动作和思维混乱可能模拟原发性精神病，强调需考虑自身免疫性脑炎作为首要诊断。
结论
本文报告一例由精神病性障碍、刻板动作和认知障碍为特征的GABA-B受体LE病例，伴有癫痫持续状态病史，凸显重叠精神病和神经症状带来的诊断挑战。
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