一项新的联邦报告显示，医疗保险优势计划(Medicare Advantage)可能因缺乏支持的中风诊断而获得了数百万美元的过度支付。
美国卫生与公众服务部监察长办公室(OIG)检查了240,401名急性中风诊断代码可能存在不准确风险的医疗保险优势计划参保者，并抽取了97名成员作为样本。分析师发现，在这97名个体中，高风险急性中风诊断均未得到患者医疗记录的支持。
基于这一样本，OIG估计仅在2021年，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)就因不准确的中风诊断向医疗保险优势计划多支付了4.62亿美元。
该机构在报告中写道："此前对特定医疗保险优势组织的OIG审计发现，医生数据记录中提交的急性中风诊断代码，若在同一服务年度内没有住院或门诊医院数据记录中的急性中风诊断，则是过度支付的高风险领域。"
OIG表示："本次审计重点关注多个医疗保险优势组织中的这一高风险领域，以检查医疗保险优势组织向CMS提交这些诊断代码的行为是否符合联邦要求。"
医疗保险优势计划的过度支付一直是监管机构和立法者关注的重点。医疗保险支付咨询委员会(MedPAC)今年早些时候估计，联邦政府在2026年将向医疗保险优势计划多支付760亿美元。
这些过度支付的一个关键来源是"上码"(upcoding)，即保险公司通过夸大风险评分来获取额外付款的做法。MedPAC分析指出，编码强度是导致过度支付的关键因素之一，其中欺诈性或不准确的诊断是这一因素的组成部分。
MedPAC表示，与传统医疗保险相比，医疗保险优势计划在记录诊断方面通常更为全面。
OIG向CMS提交了一项建议，要求该机构实施一项政策，防止医疗保险优势计划提交没有同期住院或门诊医院数据支持的急性中风诊断。CMS并未明确表示是否同意这一建议。
【全文结束】