卵巢癌（OvCa）是最致命的妇科恶性肿瘤之一，大多数患者在诊断时已处于晚期并伴有腹膜播散。尽管诊断年龄被认为是独立的预后因素，但其对联合细胞减少手术和化疗后的腹膜复发的影响尚不清楚。本研究旨在探讨年龄对隐匿性腹膜播散引起的腹膜复发的影响，并深入了解老年患者的OvCa病理生理学。
共选取243例pT2b-pT3上皮性卵巢癌患者，这些患者在初次手术中实现了完全切除，无残留肿瘤，分析其腹膜种植和复发的风险。研究发现，65岁以上患者的腹膜特异性（PS）复发风险显著增加。此外，pT3期和阳性腹水细胞学也恶化了PS无复发生存期。总体而言，我们的研究结果表明，65岁以上的年龄预测了晚期卵巢癌患者在接受完全细胞减少手术后腹膜特异性肿瘤复发的风险增加，特别是那些pT3肿瘤和阳性腹水细胞学的患者。
与其他器官不同，卵巢直接暴露于腹膜腔，表现出称为腹膜播散和大网膜结节的特征性转移。由于缺乏早期症状，大多数病例在诊断时已处于晚期并伴有腹膜播散。通常，晚期OvCa患者在接受减瘤细胞减少手术后接受以铂为基础的化疗作为一线治疗。尽管初始治疗似乎有效，但超过70%的患者在5年内经历复发，最终发展为铂耐药肿瘤。这可能是由于腹腔内肉眼不可见的微转移，即隐匿性播散，导致OvCa的复发。
最近，肿瘤相关微环境（TAM）引起了研究人员的广泛关注，有研究表明，老年患者的TAM可能为癌症进展提供有利环境。一些关于老年OvCa患者预后的研究报告指出，高龄是独立的预后因素。然而，文献中很少有研究详细临床评估了年龄与腹膜播散进展之间的关系。在此，我们调查了65岁以上的OvCa患者在接受完全肿瘤切除术后的年龄对腹膜复发的影响，以提供老年患者OvCa病理生理学的见解。
方法
研究对象
我们使用东海卵巢肿瘤研究组的数据进行了多中心回顾性队列研究，该研究组由名古屋大学医院及其附属机构组成。数据收集时间为1986年1月至2022年9月。本研究得到了名古屋大学医院伦理委员会的批准（批准编号：2006a0357），符合《赫尔辛基宣言》的指南。数据从医疗记录和临床随访中收集；因此，名古屋大学医院伦理委员会豁免了书面知情同意，因为本研究不包括任何可能导致参与者身份识别的信息。
研究对象
纳入了在减瘤手术中实现完全肿瘤切除的pT2b至pT3c上皮性OvCa患者，无远处转移。排除了缺乏足够生存结局临床数据和手术后立即失访的患者。所有组织病理学切片均由中央专家病理学家根据世界卫生组织（WHO）分类标准进行审查。临床分期基于最新的FIGO手术分期系统进行调整。
手术、化疗和随访
所有参与者均接受了初次或间隔减瘤手术。手术程序包括完整的分期手术，包括全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，以及全面的腹膜评估（腹水细胞学、活检和/或大网膜切除术）、淋巴结切除术，必要时进行肠和/或膈肌切除术以实现完全肿瘤切除。所有患者均按我们之前研究的描述接受化疗。患者通过肿瘤标志物评估和定期盆腔检查（超声、磁共振成像、计算机断层扫描或正电子发射断层扫描）进行随访。肿瘤复发临床定义为减瘤手术后出现腹水、新检测到的病变或肿瘤标志物升高，主要依据妇科肿瘤合作组和RECIST指南（版本1.1）。无腹膜特异性复发生存期（PS-RFS）定义为从初次手术日期到最后一次随访或腹膜肿瘤复发的时间。总生存期（OS）定义为从初次手术日期到最后一次随访、肿瘤复发或死亡的时间。
统计分析
使用Student t检验对连续变量进行组间比较，使用卡方检验或Fisher精确检验对分类变量进行比较。在患者预后分析中，使用Kaplan-Meier方法比较PS-RFS、RFS和OS。两组之间的生存差异也通过Log-rank检验以及单变量和多变量Cox回归模型进行评估。此外，使用多变量调整的广义加性模型评估年龄与PS-RFS/RFS之间的非线性关联。在分层分析中，通过分层每个变量来调整估计的风险比（HR）。显著性水平设定为双侧P值<0.05。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics 28.0（IBM Corp., Armonk, NY, USA）和R 4.1.3（
结果
各年龄段的基本特征和生存趋势
在5268例恶性卵巢肿瘤患者中，243例符合研究纳入标准。本研究队列的基本特征见表S1。年龄分布见图S1；平均年龄和中位年龄分别为55.1岁和55岁。为了确定与PS-RFS相关的最佳年龄分界点，我们使用Kaplan-Meier方法进行了单变量生存分析（图1）。当年龄分为四组（39岁及以下、40至49岁、50至64岁、65岁及以上）时，各组患者的生存率显著不同；特别是65岁及以上组的预后明显较差。在RFS和OS中观察到相同的趋势（不显著），我们将原始队列分为两个年龄组（<65岁和≥65岁）。大多数复发肿瘤患者有腹膜转移（图S1）。在腹膜复发的患者中，两组之间PS无复发生存期无显著差异。
图1（A-D）各年龄段上皮性卵巢癌患者的腹膜特异性无复发生存期（A, B）、无复发生存期（C）和总生存期（D）的Kaplan-Meier曲线。P值通过Log-rank检验估算。
多变量分析生存结局
两组的基本特征见表1。与年轻组相比，老年组更多患者被诊断为pT3期并具有浆液性组织学特征。相反，年轻组更频繁地检测到腹膜后淋巴结转移。表2和表S2显示了PS-RFS和RFS的单变量和多变量Cox回归危险模型分析结果。我们发现，65岁以上的年龄独立地与PS复发风险增加相关。此外，pT3期（与pT2相比）和阳性腹水细胞学也恶化了PS-RFS，类似于RFS。
表1 两组患者的基本特征。
表2 Cox回归分析评估与腹膜特异性无复发生存期相关因素（n=243）。
我们还探讨了将年龄视为连续变量对PS-RFS的影响。经多变量调整的样条模型估计的HR见图2。腹膜复发的风险从65岁开始上升，这一趋势与所有复发的趋势相似。总体而言，研究结果表明，65岁以后的衰老增加了包括腹膜在内的肿瘤复发风险。
图2 调整pT分期、pN分期、组织学、子宫切除术、CA-125水平和细胞学结果后，年龄对腹膜特异性无复发生存期（A）和无复发生存期（B）的样条模型。
亚组分析
我们还探讨了年龄对肿瘤复发在不同肿瘤分期和腹水细胞学亚组中的影响。我们在四个亚组中估计了65岁以上年龄对PS复发和所有复发的HR：pT2b/细胞学阳性、pT2b/细胞学阴性、pT3/细胞学阳性和pT3/细胞学阴性。65岁以上的年龄在pT3肿瘤和阳性腹水细胞学患者中对PS-RFS有显著负面影响。相比之下，年龄分组在其他亚组中并未恶化PS-RFS，其趋势与RFS相似（图3）。总体而言，这些结果表明，65岁以上的衰老显著与不良预后和腹膜特异性肿瘤复发风险增加相关，特别是在pT3肿瘤和阳性腹水细胞学的患者中。
图3 估计65岁及以上年龄组在各亚组中的腹膜特异性无复发生存期（A）和无复发生存期（B）的风险比及其95%置信区间。
讨论
本研究结果显示，65岁及以上的OvCa患者的PS-RFS和RFS显著降低，表明65岁以上的年龄独立地增加了OvCa隐匿性播散引起的复发肿瘤风险。这是首次评估65岁及以上年龄在完全手术切除后的晚期OvCa患者中对肿瘤复发的影响的研究。
这一结果与先前分析老年晚期OvCa患者预后的报告一致。一些研究将衰老与肿瘤进展联系起来。例如，Teramukai S等人报告称，70岁以上的高龄是晚期OvCa总生存期的重要预后指标。我们的结果表明，65岁及以上的年龄与腹膜复发风险增加相关，尤其是与分期和阳性腹水细胞学有关。连续可视化的PS-RFS HR也显示了衰老对腹膜复发的负面影响，尤其是在pT3肿瘤和阳性腹水细胞学的患者中。总体而言，这些发现表明，衰老作为宿主环境的一个指标，可能影响OvCa的行为，特别是在腹膜中。
尽管接受了类似的治疗，不同年龄组之间的生存结局差异可能归因于与衰老相关的肿瘤微环境变化，正如Dr. Stephan Paget提出的“种子与土壤假说”所述。换句话说，作为“土壤”的衰老负效应可以增强OvCa细胞作为“种子”在腹膜环境中的转移潜能。
许多关于各种癌症（包括卵巢癌）的研究逐渐阐明了肿瘤细胞与宿主细胞在腹膜播散中的分子相互作用。在晚期卵巢癌的治疗中，原发性减瘤手术大幅减少了肿瘤细胞，随后进行以铂为基础的化疗以减少不可见的残留肿瘤细胞数量。然而，由于许多晚期OvCa病例经历复发，如何使这些少量剩余的铂耐药肿瘤克隆在初始治疗后与宿主微环境相互作用并在腹膜内复发，是改善晚期OvCa患者预后的关键问题。如腹膜转移级联所示，肿瘤细胞与各种类型宿主细胞的相互作用可能导致腹膜微环境的变化，如血管生成，使经过手术和化疗干预后存活的肿瘤细胞再次在腹膜内生长。事实上，一项报告显示，年龄增长与腹膜内转移的比例增加相关，并指出衰老的腹膜间皮细胞为OvCa转移提供了生态位。几项体内研究也显示，老年小鼠的腹膜内播散效率高于年轻小鼠。另一项报告指出，将衰老的人类腹膜间皮细胞与OvCa细胞共同注射到小鼠体内可进一步促进转移。有趣的是，通过二次谐波生成（SHG）比较年轻和老年小鼠大网膜中的胶原纤维排列，发现老年小鼠的胶原纤维网络更为稀疏，这可能为肿瘤侵袭提供支架。这些结果可能表明，衰老创造了更有利于OvCa进展的腹膜微环境（图4）。
图4 衰老对隐匿性腹膜播散再生长影响的示意图。
此外，近期研究表明，生物衰老与衰老细胞的积累密切相关，这些细胞分泌衰老相关分泌表型（SASP），具有多种下游效应，如致癌作用。在胃癌中，由衰老的癌症相关成纤维细胞（CAFs）分泌的SASP已被证明通过Janus激酶（JAKs）/信号转导和转录激活蛋白（STATs）轴创建一个有利于进一步进展的TAM。此外，来自老年小鼠的细胞外基质（ECM）改变了乳腺癌模型中癌症相关基因的表达模式，使其转变为更具侵袭性的肿瘤。此外，衰老还削弱了免疫系统清除肿瘤细胞的能力，与衰老相关的炎症与增强的致癌作用和肿瘤进展有关。这些与衰老相关的免疫功能障碍，被称为“免疫衰老”，以及慢性炎症，被称为“炎症老化”，与肿瘤进展密切相关。虽然类似的机制可能存在于腹膜肿瘤微环境中，但在OvCa中尚未得到证实。此外，腹膜播散的大体积肿瘤可能包含具有不同生物学特性的多种克隆，从而导致不同的腹膜内播散机制。有趣的是，最近的技术，如OvCa的空间转录组分析，表明HGSOC细胞与多种周围细胞（如成纤维细胞和免疫细胞）相互作用，并调节其局部微环境。尽管该领域仍有待进一步发展，但我们的研究表明，肿瘤微环境随着衰老而变化，未来有望阐明更多的分子机制。
本研究的局限性在于涉及的病例数量较少。此外，研究未包括与衰老相关的并发症和虚弱的影响。在比较老年和年轻患者OvCa治疗的报告中，指出存在显著差异，手术完成情况和接受化疗的患者数量取决于合并症和表现状态（PS）。还建议老年患者接受标准化治疗的机会较少。此外，无法排除未知混杂因素的存在。然而，我们认为本研究仍具有重要意义，因为它分析了多个附属机构的临床信息，并通过中央病理学审查系统揭示了衰老对晚期OvCa的影响。为进一步确定衰老对复发的影响，有必要进行进一步分析，这有助于改善老年晚期OvCa患者的预后。
总之，65岁及以上的年龄显著与晚期OvCa患者的不良预后和腹膜特异性肿瘤复发风险增加相关，即使在接受完全肿瘤切除术后，尤其是pT3肿瘤和阳性腹水细胞学的患者。宿主年龄等环境因素是决定OvCa生存结局的重要因素，应予以重视。
(全文结束)
